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室性心动过速电风暴的心肌缺血评估是否仍然必要？

2023-09-02作者：论坛报木易资讯

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作者：浙江省人民医院叶利方钱琳艳

冠状动脉疾病患者的单形性室性心动过速（VT）电风暴（ES）依赖于瘢痕性心肌。对于无急性冠脉综合征（ACS）的单形性VT电风暴患者，消融前常规缺血或冠状动脉评估的作用仍然未知。近期JACC子刊JACC: Clinical Electrophysiology上发表了一项研究，旨在探讨评估缺血或冠状动脉对单形性VT电风暴患者的消融手术结局和消融后死亡率的影响。结果显示，对无ACS的单形性VT电风暴患者进行缺血评估可能不会改善消融后的手术结局或死亡率。

主要结果：

1. 2014年至2020年期间，所有在克利夫兰诊所接受VT消融术的患者在出现单形性VT电风暴后均被纳入前瞻性维护的登记处。评估缺血或冠状动脉评估与短期手术疗效、急性结局和随访期间死亡率之间的关联。

2.VT电风暴定义为3次或更多次持续单形性VT发作。通过侵入性冠状动脉造影将严重冠状动脉疾病（CAD）定义为左主干>50%狭窄或主要冠状动脉血管>70%狭窄。根据心绞痛症状、新发左束支传导阻滞、ST段压低或抬高确定的不稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者未包括在内。

3.共有97例连续无ACS的单形性VT风暴患者接受了VT消融术。研究队列的平均年龄为64.2岁±13.1岁，88.1%的患者为男性。大约三分之一的患者（36%）以前接受过VT消融术。特征为重度左心室收缩功能障碍[平均左心室射血分数为30.3%，已知缺血性心肌病为 67%，35%以前接受过冠状动脉旁路移植术（CABG），72.2%以前已知患有冠状动脉疾病]伴中重度心力衰竭（中位NYHA功能分级 Ⅱ）。值得注意的是，三分之一的患者（34%）患有急性失代偿性心力衰竭，这与VT风暴的表现有关。

4.45%的患者通过冠状动脉造影（10%）、无创心肌灌注（26%）或两者兼而有之（9%）接受了缺血或冠状动脉评估。这些评估的检出率很低：没有发现急性冠状动脉闭塞。缺血评估与随访期间急性消融结局或死亡率之间没有关联。

5.同样，在二次分析中，发现单形性VT风暴和已知冠状动脉疾病（无论消融状态如何）患者的缺血或冠状动脉评估率较低。（CENTRAL ILLUSTRATION）。

结论：对无ACS的单形性VT电风暴患者进行缺血评估可能不会改善消融后的手术结局或死亡率。

评述

静息膜电位的变化、复极化变化和触发活动是心肌缺血情况下多形性VT和VF的基础，但单形性VT通常被认为是非缺血驱动的节律。重塑和瘢痕化的心肌组织通常被认为是折返型单形性VT发作的基础。实际临床上，在没有ACS的情况下出现单形性VT危象的患者也通常进行冠状动脉评估或亚临床心肌缺血评估。在本研究中，44.3%在没有ACS的情况下接受单形性VT风暴消融的患者接受了冠状动脉或缺血性评估。但此类评估的临床检出率较低，未发现急性冠状动脉闭塞。仅有4例（4.1%）患者接受了稳定冠状动脉狭窄的经皮冠状动脉血运重建术。缺血或冠状动脉评估与术中发现（例如VT的血流动力学耐受性、观察到的VT数量或不稳定VA需要心脏复律或除颤）之间没有关联。同样，冠状动脉或缺血性评估与急性手术结局（包括消融后的VT可重复性和随访期间的死亡率）之间没有关联。同样，在已知患有单形性VT风暴的CAD患者中，无论是否计划或进行消融，缺血或冠状动脉评估的检出率在需要血运重建或节律控制方面都非常低。由于缺血性评估而延迟进行基于导管的确定性治疗可能导致需要ICD或外部心脏复律或除颤的VT额外发作。不必要的检查可能会使该队列面临额外的风险，包括侵入性冠状动脉造影固有的风险，例如造影剂诱导的肾病、通路部位血管并发症、大血管夹层以及冠状动脉夹层和穿孔。此外，经皮冠状动脉介入治疗需要抗凝和术后抗血小板药物，这可能会增加随后进行VT导管消融术的操作风险。所以该研究支持在没有ACS的情况下省略单形性VT风暴患者的缺血或冠状动脉评估。有必要在这方面进行进一步调查，以优化对此类复杂临床情况的护理。

来源：心在浙里

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