200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
本文作者: 江南大学附属医院 顾纪明 钱程佳 周乐源 刘劝 葛宇曦 金琳芳 史高峰
摘要
以肛周脓肿为首发表现的直肠癌少见，患者以“肛门疼痛”为主诉就诊，临床上易误诊为单纯肛周脓肿，而漏诊直肠癌，尤其在直肠癌病灶较小、较表浅时。
江南大学附属医院胃肠外科近期收治了一例低位直肠癌合并肛周脓肿患者，其诊疗过程充分发挥了多学科团队优势，效果满意，报道如下。
一、 病例介绍
患者男性，79岁，因“肛门疼痛治疗20余天，缓解1周”转诊入江南大学附属医院胃肠外科。
患者一个月前因肛门疼痛难忍至区二级医院就诊，诊断为肛周脓肿，予切开排脓、抗感染治疗20余天（具体操作方式及使用药物未详尽表述），疼痛好转，行肠镜检查，发现肛管齿线上方有一肿块及内瘘口，于肿块及瘘管分别取材活检，病理均提示腺癌，遂转诊至江南大学附属医院。
患者既往体质良好，无痔疮及肛门旁流脓史，有吸烟史60年，10~20支/日。无肿瘤家族史。
入院查体：精神状态好，消瘦貌，心、肺、腹查体未见异常，肛门左侧见约5 cm×8 cm范围皮肤红肿，并见皮肤瘘口，直肠指诊距肛缘约3 cm处可触及直径3.5 cm大小扁平肿物，退指套无染血。ECOG评分：0分。
辅助检查：电子肠镜（2020年6月8日，外院）：距肛缘3 cm~4 cm见一肿块，累及约1/4周，表面不规则，菜花样（见
病理：（直肠）腺癌，（肛旁）腺癌。血细胞分析、肝肾功能、血糖、凝血功能、消化道肿瘤标志物等检查结果均未见异常。
胸部CT（2020年6月17日，本院）：肺气肿，左肺下叶小结节影，考虑良性。
腹部CT（2020年6月27日，本院）：上中腹部CT平扫未见明显异常。
MRI（2020年6月30日，本院）：直肠MT病例，cT3c-N0期肿瘤，考虑肛瘘伴癌变形成（见
图1 肠镜下所见病灶
图2 磁共振所见影像
入院诊断：低位直肠癌合并肛周脓肿、肛瘘（癌性瘘管）。
多学科团队（结直肠癌MDT）讨论目的：针对少见病例，明确诊断，评估病情，拟定最佳治疗方案。
二、 多学科会诊意见
影像科：胸腹部CT未见肿瘤转移病灶，MRI：患者原发灶位于直肠齿状线上方，下缘距肛门约3 cm，病灶侵犯肌层，并可见肛瘘形成，瘘管内可见肿瘤组织，系膜区未见阳性淋巴结，MRI分期属于cT3c-N0期肿瘤。
病理科：此例患者，外院病理切片会诊：直肠肿块及瘘口活检均为腺癌，考虑病灶为直肠腺癌直接蔓延形成癌性瘘管所致。
肿瘤内科：该患者为老年男性，79岁，低位直肠癌合并肛周脓肿、肛瘘（癌性瘘管），肿瘤分期cT2N0M0，属早期，位置低、病灶并不大，新辅助化疗目的是改善肿瘤的局部控制，但对早期（T1-2N0）患者显得治疗过度，本例患者控制周围脓肿后手术治疗较为合适。
肿瘤放疗科：高龄患者，低位直肠癌合并肛周脓肿、肛瘘，感染尚存在，不建议放疗，感染期放疗敏感性差，赞同肿瘤内科意见，建议控制炎症后直接手术。
胃肠外科：患者为79岁男性，低位直肠癌、癌性肛瘘、肛周脓肿形成，术前相关检查无麻醉禁忌，从MRI看，病灶形成窦道向下侵犯，皮肤上可见瘘口，只能行腹会阴联合切除术（Miles），会阴部挖除范围会比较大，可局部纱布填塞或请整形外科协助处理。目前针对脓肿治疗后炎症有控制，为减少患者手术创伤及经济负担，可不行转流粪便手术后再行二期手术，首次直接行一期根治手术，会阴部扩大切除，如术后出现盆底疝等并发症，则后续根据病情再作相应处理。
整形外科：结合以上专家讨论意见，患者需行低位直肠癌根治术，会阴部扩大切除，局部缺损会较大，如直接缝合张力大，可行局部或转移皮瓣、或纱布填塞，创面肉芽缓慢爬行生长而愈合，需要时整形外科可协助处理。
多学科讨论总结：该患者目前临床考虑：低位直肠癌合并肛周脓肿、肛瘘（癌性瘘管），肿瘤向外通过瘘管穿破皮肤，并引致周围感染，目前仍抗感染治疗中，结合我国结直肠癌诊疗规范，直肠癌多学科综合治疗协作是为患者提供精准治疗方案，综合上述讨论意见，本例患者拟一期行腹腔镜下直肠癌根治术（Miles），会阴部扩大切除，盆底缺损会较大，必要时术中请整形外科协助处理，相关手术风险与患方充分沟通，根据术后病理再作相应治疗。
三、 治疗情况
入院后继续给患者抗感染治疗一周，肛门旁红肿范围进一步缩小（见
术后大体标本检查见肿瘤病灶及内、外瘘口（见
图3 术前截石位见肛旁外瘘口
图4 改良法经腹腔镜下切除肛管直肠环
图5 会阴部扩大切除后创面
图6 大体标本见肿瘤病灶
图7 直肠腺癌（HE×40）
图8 瘘管腺癌（HE×40）
图9 术后三周
四、 讨论
低位直肠癌并发肛周脓肿病例在临床上较为少见，且本例患者原发直肠腺癌、而后癌性瘘管形成、肛周脓肿感染，更为少见，治疗上有一定难度。肛瘘继发癌变多为慢性病程，长期不愈或多次手术史，临床医生诊治时需提高警惕，甚至反复活检取组织行病理检查。
本文患者为79岁老年男性，以肛门疼痛、肛周脓肿为首发症状而就诊，症状表现时间不长，其实病变进展已有一段时间，分析病理机制为肿瘤靠近齿状线，表面坏死黏膜组织脱落混合粪屑积于肛窦，引发肛腺感染，进而形成脓肿，随肿瘤脱落、蔓延浸润形成癌性瘘管。在首诊医院及时作脓肿引流、抗感染治疗后肠镜检查，进一步明确了直肠癌原发病灶，未导致漏诊或延迟诊断。
低位直肠癌合并周围脓肿感染，组织受损因素不单一，且局部病灶范围大，究竟采用何种治疗方式，不能仅凭外科医生一家之见，故此例患者请多学科会诊，讨论最佳治疗方案，切合以手术为中心的直肠癌个体化治疗模式。在临床实践中，局部晚期直肠癌或有并发症、以及远处转移病例均应贯彻多学科诊疗理念，全面评估病情，集思广益，合理运用综合治疗手段，以实现精准诊疗，体现最优化诊疗模式，造福患者。
中华结直肠疾病电子杂志 平台发布
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017