200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
“新四联”疗法可对HFrEF患者的全因死亡率产生累积效应。分析表明，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂均可不同程度地降低全因死亡率，如果使用所有基于循证医学的药物治疗，心衰患者相对死亡可下降72.9%，绝对风险下降25.5%，需治疗人数（NNT）为4。
一项研究对EMPHASIS-HF（n=2737）、PARADIGM-HF（n=8399）和DAPA-HF（n=4744）随机对照研究数据进行了交叉分析，间接评估了由ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂组成的“新四联”治疗与传统治疗（ACEI、ARB和β受体阻滞剂）在HFrEF患者中的治疗效果。
研究结果发现，“新四联”方案与传统药物治疗相比，主要终点事件发生风险降低达62%；“新四联”治疗方案使患者的无事件生存率与长期总生存率均显著提高；早期使用“新四联”，获益更大；无论对于55岁还是65岁的人群，均可以显著提高其无事件生存率6~8年。因此，应尽量提高患者的依从性，尽早应用“新四联”，早获益。
DAPA-HF研究、EMPEROR-REDUCED研究、SOLOIST-AHF研究一致证实，SGLT-2抑制剂在28天、12天时，就能一定程度地降低心血管事件的发生风险，改善NYHA分级。这再次提示，SGLT-2抑制剂在心衰患者中早应用、早获益。
CHARM研究证实，慢性心衰患者在出院后30天内死于进展性心衰的风险及再住院率均最高。因此，应在病情相对稳定后、易损期之前，启动改善预后的药物，即GDMT药物（指南指导的药物治疗）。
对于心衰的治疗，临床上常遵循这样一个顺序，即ACEI/ARB开始，然后是β受体阻滞剂，之后是盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），再换血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI），最后使用SGLT-2抑制剂，并建议每个药物的剂量最终要达到靶剂量。
《循环》（Circulation）杂志发表的针对CHARM研究的评述性文章认为，这个方案有并不符合目前心衰治疗需求。首先，“先来先得”并不一定最好，如洋地黄已经使用200多年，但不再是治疗的基石；其次，认为药物只有靶剂量才有效也不对，如较低剂量也能降低心衰的发病率和死亡率；第三，临床试验中，大多数患者没有达到推荐的靶剂量治疗，在最近完成的试验中，也有相当一部分患者没有接受MRA或ARNI。因此，这种治疗顺序并不合理。按照这种用法，可能需要6个月以上才能使用上4种推荐药物，这一时间太长了，因为每种药物在开始治疗的30天内，就能降低发病率和死亡率。
只有及时抓住心衰易损期，让心衰患者心功能尽可能地进入相对稳定的代偿状态，才能改善其预后，所以一定强调早应用。基于此，《2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》强调对心衰患者，一定在出院前就给予改善预后的有循证医学证据的口服药物（Ⅰ类推荐，C级证据）。
传统的GDMT药有其局限性，不能及时地全部达到最佳用药方案。专家提出HFrEF基础治疗的路径，分为三步：
Step 1，同时启动β受体阻滞剂和SGLT-2抑制剂；
Step 2，在第一步的基础上，加用ARNI。同时，监测患者血压、肌酐、血钾情况；
Step 3，再次监测患者肌酐、血钾情况，1~2周内再加用MRA。
这一新治疗路径简化了用药步骤，改善了安全性，缩短了用药时间：
4种基础治疗均应在4周内启动，因为在起始治疗30天内即可看到明显获益；
与现有药物的剂量滴定相比，添加新药物获益更多；
即使低剂量起始治疗，也能够降低发病率和死亡率；
药物获益大小与HFrEF治疗背景无关；
改善了安全性和耐受性。
2022年《心力衰竭SGLT-2抑制剂临床应用的中国专家共识》发布，该共识对SGLT-2抑制剂用于心衰治疗给出了一系列推荐（表1）。该共识还指出，SGLT-2抑制剂用于心衰时还应考虑其禁忌证：①有已知过敏反应或其他不良反应；②妊娠和哺乳患者；③估算的肾小球滤过率（eGFR）＜20 ml/（min·l.73 m2），eGFR计算推荐CKD-EPI法；④症状性低血压或收缩压＜95 mmHg。
表1 2022年《心力衰竭SGLT-2抑制剂临床应用的中国专家共识》
1.活动页面签到7天，可领取1年数字报
2.活动页面签到10天，可领取黄峻教授2022心衰盘点文章PDF版
3.活动页面签到15天，可领取本次专题活动电子学习证书
4.评论区留言，可获得双肩背包抽奖机会
*活动最终解释权归中国医学论坛报社所有
中国医学论坛报版权所有，转载须授权
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017