对于接受乳房切除术的患者，乳房重建能够重塑器官，减轻患者的心理负担，进而提高乳腺癌患者的生活质量。近年来，乳房重建在临床中的应用越来越普遍。放疗在乳腺癌多学科综合治疗中占据重要地位，早期乳腺癌研究合作组（EBCTCG）的荟萃分析证实，对于淋巴结阳性的高危乳腺癌患者，乳房切除术后辅助放疗不仅能提高肿瘤的局部控制率，且局部获益可转化为长期生存获益。然而，当乳房重建患者需要进行辅助放疗时，临床医生常常会面临以下两难境地，乳房重建可能会增加放疗实施的难度，而放疗也可能会增加乳房重建的并发症，进而影响重建乳房的美容效果。因此，放疗与乳房重建手术如何配合受到临床医生越来越多的关注。

       乳房重建的类型多种多样，根据重建组织来源不同，乳房重建可分为自体组织重建、植入物重建以及自体组织+植入物重建。植入物重建包括直接放置假体，或者先放置暂时性扩张器，经过一段时间扩张后再更换为永久性假体，第二种模式是植入物重建中最常见的模式。

放疗对自体组织重建的影响

       自体组织重建联合放疗可能引起一系列并发症，包括血肿、血清肿、感染、栓塞、纤维化、脂肪坏死、总体或部分皮瓣体积丢失、供体部位的问题等。研究报道的自体组织即刻重建术后放疗的皮瓣总丢失率为0%~7%，美容效果评估为“好”的比率为70%~90%。

       对于接受自体组织重建的患者，放疗是否增加重建相关的并发症尚存在争议。其中，最有说服力的证据是2017年全乳切除术后乳房重建联盟（MROC）的一项前瞻性多中心研究，这项研究在2012年至2015年期间共纳入了2247例接受乳房重建的乳腺癌患者，其中643例患者接受了即刻自体组织重建，其中236例接受了放疗，407例未接受放疗。结果显示放疗不会增加自体组织重建术后并发的风险（OR=1.12，95% CI：0.66~1.92，P=0.67）。

  放疗对植入物重建的影响

       放疗联合植入物重建的并发症包括感染、血清肿、包膜挛缩、植入物移位、破裂或外漏、植入物取出等，其中包膜挛缩是植入物重建最严重的并发症之一。与自体组织相比放疗对植入物重建的影响更大。文献报道中放疗结合组织扩张器-永久性植入物重建的重建失败率为0％~40％。

       Lam等的一项系统综述纳入了2000年至2012年期间12项分析放疗对组织扩张器-植入物重建影响的研究（共计1853例患者），其中1项为前瞻性研究，11项为回顾性研究。结果显示，与无放疗组相比，放疗显著增加植入物重建患者的重建失败率（18%比3.1%，P<0.00001）。2017年，MROC的一项前瞻性多中心研究纳入了1604例接受植入物重建的乳腺癌患者，其中386例接受放疗，1218例未接受放疗，结果显示，对于接受植入物重建的患者，放疗组并发症的风险是无放疗组的2.12倍（95%CI：1.48~3.03，P<0.001），放疗组严重并发症的发生率也明显较高（95%CI：1.73~3.91，P<0.001）。其中，严重并发症的定义为需要再次住院或再次手术治疗的并发症。在患者满意度方面，无放疗组患者对乳房、重建结果、心理状态和生理状态四个方面的满意度评分均高于放疗组。

自体组织重建

        过去大多数整形外科医生会为选择自体组织重建且有放疗指征的患者推荐延迟重建。然而，近年来，越来越多的更新研究数据为即刻自体组织重建提供了强有力的证据。

        2014年的一项系统综述总结了20篇相关文献，结果显示，先放疗后自体组织重建组与先自体组织重建后放疗组相比，两组并发症的发生率相似。另一项来自于Berber等的系统综述也发现，在自体组织重建中，放疗介入的相对时序对总体并发症的发生率没有显著影响，但先即刻重建后放疗组中矫正手术的发生率显著升高。

       目前，关于这一问题最有说服力的数据是来自MROC前瞻性对列研究，这项研究纳入175例自体组织重建患者，比较了即刻重建后放疗组和先放疗后延迟重建组的并发症率。结果显示，两组一年后并发症的发生率没有显著差异。总体而言，这些证据说明，即刻自体组织重建对放疗的耐受性比以往经验中的更好，且并发症发生率低。

 植入物重建

       基于植入物的重建可以分为单阶段或两阶段重建，在放疗的背景下，两阶段的扩张器-假体重建是那些选择植入物重建患者最常用的方法。而两阶段的扩张器-假体重建与放疗的最佳结合时序是一个备受争议的问题。文献报道的重建失败率变化范围较大（0％~40％），重建失败率的大小取决于放疗照射的是扩张器还是假体。

       2016年MROC的一项前瞻性研究分析了在扩张器-假体重建中放疗时序对并发症的影响。结果显示，照射扩张器和照射假体的主要并发症率和重建失败率均没有显著差异，提示在这种两阶段的重建模式中，放疗介入的时序可能并不是并发症的主要预测因素。2017年的一项荟萃分析纳入了8项研究（其中7项回顾性研究，1项前瞻性研究），共899例患者（其中照射扩张器组489例，照射永久性假体组410例）。结果也显示，照射组织扩张器组的重建失败率与照射永久性假体组没有显著差异。但是值得注意的是，照射假体组的严重包膜挛缩率显著高于照射扩张器组。在缺乏有力的证据证明某一个放疗时序优于另一个的情况下，患者和医生在权衡放疗与扩张器-假体重建的最佳时序的利弊时，降低包膜挛缩是一个重要的考量因素。

        传统的观点认为乳房重建会增加放疗计划的难度，而越来越多更新的研究证明，随着物理技术的发展，放疗科医生可以通过标准照射野实现放射治疗计划。

        与常规的切线野技术相比，对于乳房重建的患者，越来越常用的放疗技术是调强适形放射治疗（IMRT）以及容积弧形调强放射治疗技术（VMAT），这两项技术均可以提高靶区内剂量的均匀性，同时降低肺和心脏的受照剂量。但VMAT的放疗实施比IMRT更快，且可与深部呼吸门控技术相结合，进一步降低左侧乳腺癌患者的心脏剂量。IMRT和VMAT的缺点是低剂量区范围较广，其导致的长期反应是未知的。质子治疗是乳房重建患者另外一种精确的实施放疗的方法，但相关研究尚少，建议乳房重建后的质子放疗限用于临床试验。

       此外，放疗技术的差异，例如采用bolus或boost、放疗分割模式差异、淋巴结靶区不同的体积等，都是影响乳房重建患者美容效果的重要因素。北美的一项Ⅱ期临床研究报道了41例重建患者接受大分割放疗的结果，结果显示没有患者出现3级及以上的毒性反应，重建相关并发症的发生率为32%。基于这项研究，Alliance cooperative group设计了一项比较即刻乳房重建患者大分割放疗和常规分割放疗的前瞻性随机对照Ⅲ期临床试验。

       对于选择即刻重建的乳腺癌患者，无论是自体组织重建还是植入物重建，放疗均能够成功融入治疗计划。目前，植入物重建患者放疗后的长期并发症发生率显著高于自体组织重建者。对于接受即刻-延迟两阶段重建的患者，现有证据并不能证明哪一种放疗类型更好。不同的放疗技术可能会影响乳房重建的结果。然而，目前关于乳房重建与放疗结合模式的研究多为回顾性分析，前瞻性研究尚少，我们需要更多的设计良好的前瞻性研究来客观地评估乳房重建和放疗的配合。

作者 | 张丽 俞晓立（复旦大学附属肿瘤医院放疗中心）

实习编辑 | 周思（中国医学论坛报）

编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）