病例介绍

患者男，55岁，农民，因“反复发热10天，咳嗽、气促5天”于9月20日就诊。患者10天前务农淋雨后发热，体温最高38℃，伴寒战、头痛、肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰等症状。口服退热药物后仍反复发热，7天前体温升至39℃，药物效果不佳。在当地医院查胸部CT提示双肺肺气肿、多发肺大疱，予头孢曲松抗感染治疗3天无效，且出现气促、咳嗽、咳白痰。后至该院分院就诊，查体发现左侧大腿2×3 cm大小焦痂，诊断为恙虫病，予多西环素、莫西沙星抗感染治疗4天，热峰有所下降，但气促仍明显，痰培养检出铜绿假单胞菌，复查CTPA示双肺多发新发炎症病灶，短期内进展明显，遂转至我院进一步治疗。

入院查体：体温38.7 ℃，呼吸30次/分，脉搏92次/分，血压117/65 mmHg，经皮血氧饱和度95%（高流量氧疗仪氧浓度50%、流量50 L/min），吸气时可见明显三凹征，双肺闻及干湿性啰音，无休克表现，心脏及腹部查体无特殊，双下肢无水肿，左大腿近腹股沟区见2×3厘米焦痂，溃疡凹陷呈黑色，边缘隆起，周围有红晕。神清，精神状态较差，全身未触及肿大淋巴结。左大腿近腹股沟区见一约2 cm×3 cm大小焦痂，呈边缘隆起，周围有红晕。颈静脉无怒张。锁骨上窝及胸骨上窝吸气时凹陷明显。双侧呼吸运动急促，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛。腓肠肌无压痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

入院诊断：1、恙虫病；2、重症肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭；3、血小板减少；4、心功能不全；5、急性肝损伤；6、凝血功能异常；7、代谢性酸中毒；8、低蛋白血症 APACHEⅡ评分11分、SOFA评分6分

诊断分析

诊断依据

1) 恙虫病：患者有流行病学史（草地劳作史）、急性高热起病及黑色焦痂，符合临床诊断标准，且变形杆菌OXK抗体效价升高，实验室确诊恙虫病。

2) 重症肺炎：符合次要标准中的三条，即氧合指数140 mmHg（<152 mmHg），胸部CT示双肺多发浸润影，尿素氮9.3 mmol/L （>7.14 mmol/L），同时患者存在多器官功能损害，考虑重症感染所致，APACHE Ⅱ评分11分，SOFA评分6分。

肺部病变评估

1) 鉴别感染与非感染：患者无风湿病史但多项自身抗体阳性，抗感染治疗效果欠佳，存在非感染因素可能；同时患者急性发热起病，双肺湿啰音明显，无支气管扩张，CT显示右肺上叶实变为主，病变呈非对称性分布，且有明确病原学结果，提示感染依据。综合判断，肺部病变更偏向于感染所致，但不能完全排除非感染，特别是风湿免疫病。

2) 确定感染类型：患者恙虫病明确，但抗感染效果不佳，考虑可能混杂其他病原体感染。患者影像学表现为典型间质性肺炎，间质性肺炎主要致病微生物包括病毒、不典型病原体、支原体、真菌等。结合患者急性病程进展快且未使用抗病毒药物，虽已用多西环素和莫西沙星治疗但肺炎仍进展，考虑混合病毒感染可能性大。而患者无免疫抑制病史，病程不长，暂时不考虑真菌感染。

治疗与监护

基于上述分析，对患者采取以下治疗与监护措施：1、重症检测、高流量氧疗；2、留取血、肺泡灌洗液标本，送检细菌、真菌、结核及病毒等检查，同时送检mNGS，复查风湿免疫、肝肾心功能、凝血功能等指标，重新评估免疫状态和器官功能。根据影像学特征，选用多西环素+头孢他啶抗感染、玛巴洛沙韦抗病毒，考虑到病毒、立克次体或风湿免疫疾病导致肺损伤机制均为过度炎症反应，予甲泼尼龙40 mg抗炎，同时给予抗凝治疗。

住院第二天，肺泡灌洗液未找到细菌、真菌，其他真菌结核检查阴性，但NGS检测出甲型流感病毒，明确诊断为甲流所致重症肺炎。根据病原学结果停用头孢他啶，因病毒性肺炎后期易合并真菌感染，加用泊沙康唑预防。继续抗炎、抗凝治疗，针对风湿相关指标升高，请风湿免疫科会诊，考虑未达到风湿免疫疾病诊断标准，因恙虫病感染可致风湿免疫指标升高，建议抗感染后复查。经治疗，患者体温逐渐正常，入院四天后未再发热，复查白细胞、降钙素原正常，补体C3恢复正常，其他抗体转阴，复查CT较前吸收，遂嘱患者出院并定期复查。