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心脏CTA可确定降脂治疗最大受益人群丨健心知著

2021-01-01作者：论坛报沐雨资讯

冠心病原创

前沿分享

北京大学人民医院刘健、史轶群、聂文畅

健心荐语

这项研究对使用“一刀切”的办法管理LDL-胆固醇的效益提出质疑，鼓励采取更具个性化的预防方法，以在临床实践中优化ASCVD的预防和资源分配。研究指出，可使用冠状动脉计算机断层血管造影（CTA）研究来区分出最大受益于降脂治疗的人群。

文章及背景介绍

在当前动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的治疗指南的二级预防中，缺少根据冠状动脉疾病（CAD）的严重程度而进行不同的治疗选择的依据。

目前尚不清楚是否应考虑针对CAD的严重程度进行降脂治疗。这项研究旨在评估通过CTA判断的CAD严重程度是否可以识别出那些依据ACC/AHA和ESC指南进行降脂治疗的最大收益患者。

本研究发表于2020年9月2日的Cardiovascular Imaging杂志。

试验方法介绍

在来自西丹麦心脏登记中心的20241例接受诊断性CTA的无症状患者中，本研究评估了6年内预防1例ASCVD事件的需治疗人数（NNT，指预防或治疗一个事件所需治疗的病人数量，为绝对危险度差的倒数）以及通过LDL-C治疗可以预防的ASCVD事件的比例。

根据以往研究，LDL-C每降低1 mmol/L，ASCVD事件相对减少22％。本研究将ASCVD事件定义为在CTA后>90天到随访结束发生的MI、卒中和心血管死亡的复合终点。本研究将CAD严重程度定义为“无CAD”（0％腔狭窄和Agatston CAC评分=0）、“无阻塞CAD”（<50腔狭窄,分为Agatston CAC评分1~400的组，以及> 400的组）或“阻塞性CAD”（管腔狭窄≥50％）。阻塞性疾病患者可进一步分为具有1、2或3支血管CAD的患者。

根据ESC和ACC/AHA指南，对具有不同ASCVD风险的患者进行LDL-C治疗。

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图1：根据2019 ESC指南制定的风险人群和低密度脂蛋白胆固醇目标

根据存在的危险因素、合并症和ASCVD，可以将患者分为以下四个危险类别：低危、中危、高危或极高危。

结果

该研究总计纳入了20241例患者。在3.5年的中位随访期间，一共观察到660次ASCVD事件。进行CTA时的年龄、性别、吸烟和糖尿病，以及CTA之前的LDL-C和HDL-C水平均与ASCVD事件的发生有关。每增加1 mmol/L LDL-C，ASCVD事件的风险就会增加16％。（详情见下表）

表 CTA后>90天发生的ASCVD事件与标准危险因素的分析

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CTA上的CAD严重程度与随后的ASCVD事件之间存在正相关性。因此，在CTA上没有冠脉狭窄的个体中，ASCVD事件发生率很低，而三支血管疾病患者的事件发生率则高得多。

在无CAD参考的多变量分析中，1支血管疾病的ASCVD事件亚分布危险比为4.0[95%置信区间（CI）: 3.3 ~ 4.9], 2支血管疾病为4.6（3.5~6.0），3支血管疾病为5.6（4.0~8.0）。

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图 CAD严重程度分层的ASCVD累计发生率

随着CAD严重程度的提高，LDL-C治疗在6年内预防1次ASCVD事件的NNT显著下降，而6年内预防ASCVD的可能性上升。使用ESC指南推荐的LDL-C治疗目标进行分组，NNT的范围从无CAD的患者的233到三支病变的CAD的患者的8，而与ACC/AHA指南对应的NNT为从110至9。

根据2019ESC指南进行降脂治疗的患者中，无CAD组避免一次ASCVD事件的可能性为8%，AgatstonCAC得分<400的非阻塞性CAD患者为15％，AgatstonCAC得分>400的非阻塞性CAD患者为25％，阻塞性CAD患者为35％至36％。而根据2018年ACC/AHA指南，相应的数字为13％、16％、31％和35％至36％。

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在所有CAD严重程度组中，随着CTA前LDL-C水平降低，NNT稳定增加。因此，狭窄较轻但LDL-C水平较高的患者可能获得与狭窄较重但LDL-C水平较低的患者具有类似的降脂获益。

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图根据2019 ESC和2018 ACC / AHA治疗目标CTA之前的LDL-C水平，预防1次ASCVD事件需要治疗的数目

因此，通过治疗LDL-C，在6年内预防1次ASCVD事件的NNT变化很大，在无冠心病患者为233 （ESC）和110（ACC/AHA），而在3支病变的患者为8~9（ACC/AHA和ESC）。对于阻塞性冠心病患者，血脂达标可预防约30%~36%的ASCVD事件。然而，只有不到20%的患者达到了降脂目标。

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图：CAD严重程度对达标了的降脂治疗(依据ESC指南)疗效的影响

结论

尽管ACC/AHA和ESC对于LDL-C的控制目标不尽相同，但CTA上CAD的程度和LDL-C水平可以识别出那些从上述两个指南中推荐的降脂治疗中获益最大的患者。

降脂治疗可以预防约1/3的阻塞性CAD患者后续的ASCVD风险，所以对于这些患者，血脂达标将对降低其ASCVD负担产生实际影响。

点评

近年来一些新的降脂治疗方法（如PCSK9抑制剂）展现出了强大的降脂能力，使用PCSK9抑制剂与他汀几乎能使所有患者达到指南推荐的降脂目标。但是，由于其高昂的价格，目前只有少数的CAD患者可以接受靶向治疗。因此，哪些患者能从降脂治疗中获益最大成为了目前要讨论的关键问题。

本研究显示，可以应用CTA来区分出这些最大受益于降脂治疗的人群。对于那些CTA上存在阻塞性CAD的患者，降脂治疗可以有效预防其后续ASCVD的产生。但对于CTA上未提示CAD的患者，降脂治疗的收益较低，且根据ESC和AHA的不同治疗目标，其收益差异较大。

所以该研究对使用“一刀切”的办法管理LDL-胆固醇的效益提出质疑，并鼓励采取更具个性化的预防方法，以在临床实践中优化ASCVD的预防和资源分配。

未来期待更多地研究能帮助我们确定降脂治疗的最优人群,从而实现个体化降脂治疗。

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