1例52岁男性患者，因“右眼肿痛、视物模糊3个月余，复视1个月余”就诊。

患者3个月前出现右眼红肿疼痛、视物模糊。2个月前至当地医院查眼压升高，考虑为“青光眼”，予以甘露醇静滴及滴眼液对症处理，复测眼压明显降低，眼部肿痛好转，但视物模糊无明显改善。1个月前出现畏光流泪、持续性复视，至当地医院再次就诊，实验室检查提示亚临床甲亢，眼眶CT提示右眼外肌增粗。1周前当地医院给予甲巯咪唑2.5mg每日1次治疗。病程中患者睡眠差，食欲正常，无心悸、手抖、怕热、多汗等不适，二便无殊，体重无明显改变。患者既往有高血压病史，服用氨氯地平5mg每日1次，血压控制可；有血糖增高史，具体不详。吸烟20余年，每天10~15支。现患者为求进一步诊治收入我科。

体格检查：血压130/80mmHg，心率70bpm，心律齐。心、肺、腹部查体阴性。右眼突出，睑裂增宽，球结膜充血水肿，泪阜水肿，眼球各方向活动度降低，眼球上转受限尤其明显，眼球运动时疼痛较明显。甲状腺触诊Ⅰ度肿大，质地较软，未及结节。双下肢无凹陷性水肿。

患者为中年男性，主要表现为右眼肿痛，视力下降及复视。查体发现单侧突眼伴眼部软组织炎症、眼球运动障碍。患者病程中无明显甲亢高代谢症状，但甲功检查提示亚临床甲亢，眼眶CT提示眼外肌增粗，应考虑Graves眼病，应进一步完善相关检查明确诊断。

血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血电解质无异常。

血脂：总胆固醇（TC）6.9mmol/L，甘油三酯（TG）2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L。

血糖：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：0min血糖4.9mmol/L，120min血糖16.7mmol/L，0min胰岛素12.2μU/ml，120min胰岛素195.0μU/ml，糖化血红蛋白5.9%。

甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸（TT3）2nmol/L、甲状腺素（TT4）86nmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）5.3pmol/L、游离甲状腺素（FT4）14.9pmol/L、超敏促甲状腺激素（TSH）0.05uIU/ml、甲状腺球蛋白（TG）30ng/ml、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）11.9IU/ml、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。

甲状腺彩超：甲状腺右叶49mm×14mm×15mm，左叶45mm×15mm×13mm，峡部3mm。右叶见数个混合回声团块，最大16mm×14mm，边界欠清，彩色多普勒血流显像未见明显彩色血流。甲状腺内部回声均匀，甲状腺内血流分布正常。双侧颌下、双侧颈血管旁及双侧锁骨上未见明显肿块回声。结论：甲状腺右叶多发结节（TI-RADS3类）。

眼眶CT平扫：双侧眼球突出，右侧上直肌增粗，符合甲亢性突眼症（图1）。

心电图未见异常。

图1 眼眶CT

右眼突眼度20mm，左眼突眼度18mm。右眼眼压19mmHg，左眼眼压15mmHg。右眼角膜中央上皮点状脱落。双眼前房清，瞳孔圆，晶体密度高，眼底可。红玻璃试验：右上方红相和白相分开最大，垂直分离，红相周边相，提示右眼上直肌受累。

综合患者的临床表现，实验室检查发现亚临床甲亢，TRAb和TSI阳性，眼眶CT提示眼外肌增粗，考虑Graves眼病。

患者入院后要求其积极戒烟，停用甲巯咪唑，给予甲强龙1次1g，隔日一次，共3次静脉冲击治疗，患者自觉右眼胀痛、畏光流泪等明显缓解。之后继续予以醋酸泼尼松60mg隔日早晨顿服。遵眼科会诊意见，予玻璃酸钠滴眼液和金霉素眼膏改善眼部症状。

患者入院后行OGTT，诊断为2型糖尿病，给予糖尿病饮食控制，二甲双胍0.5g每日3次，监测空腹血糖5~6mmol/L，餐后2h血糖5~8mmol/L。住院期间发现患者血胆固醇明显增高，予瑞舒伐他汀10mg每日1次降脂治疗。

患者出院后2个月门诊随访，右眼肿痛和畏光流泪消失，右眼突出好转，复视明显减轻，可以正常生活和工作，复查甲功正常，TRAb转阴。

Graves眼病（GO），也称为甲状腺眼病或甲状腺相关眼病，是Graves病的主要甲状腺外表现，偶见于慢性自身免疫性甲状腺炎患者。故甲亢患者出现眼部的症状和体征时，GO的诊断比较容易确立。本例患者无甲亢高代谢症候群，甲功检查提示T3和T4水平均正常，仅TSH轻度受抑制，为亚临床甲亢，且患者为单侧突眼，这些都增加了GO诊断的难度。然而，该患者TRAb和TSI均为（+），眼眶CT显示眼外肌增粗，进一步肯定了GO的诊断。TRAb是GO诊断的重要标志物，因此疑诊GO时TRAb检测阳性对于确立诊断非常重要。TPOAb和TGAb增高对于诊断也有帮助。少数GO患者的TRAb检测为阴性。有研究发现，不同的TRAb检测方法可有不同结果。如患者的TRAb水平较低，则采用敏感的检测方法有利于确立诊断。另外，GO虽然以双眼受累为主，但双眼表现常出现不对称性，单侧病变也不罕见。

在治疗方面，中重度活动性GO需要积极使用免疫抑制剂治疗，静脉糖皮质激素治疗为首选。静脉糖皮质激素方案可参考EUGOGO指南方案，但各家诊疗中心也可按各自的经验方案进行治疗，各种方案之间并未做过直接的对比。2021版EUGOGO指南推荐静脉甲强龙联合麦考酚酯作为中重度活动性眼病的一线治疗。吸烟是GO发生的重要危险因素，也会削弱激素治疗的效果，因此戒烟是GO重要的治疗措施。另外，目前的证据表明高胆固醇血症也是GO发生的危险因素，他汀类药物治疗有助于GO的缓解。对于伴有高胆固醇血症的GO患者，应考虑他汀类药物治疗。控制甲亢是GO治疗的重要部分，中重度活动性眼病患者首选抗甲状腺药物治疗，治疗过程中需要注意避免医源性甲减的发生。本例患者为亚临床甲亢，TSH仅轻度受抑制，使用甲巯咪唑可能导致TSH的快速上升，甚至医源性甲减，加重GO，因此我们停用了甲巯咪唑。我们鼓励患者戒烟，给予瑞舒伐他汀治疗高胆固醇血症，在大剂量甲强龙冲击治疗后，再予口服醋酸泼尼松治疗。

患者治疗2个月后，眼部胀痛、畏光和流泪等症状消失，突眼好转，复视基本消失，恢复了正常的生活和工作。同时，患者的TSH和TRAb水平均恢复正常。目前患者病情稳定，口服激素逐渐减量中。