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上期回顾
患者女性，45岁。
主诉：腹痛2年，发现胃肿瘤3天。
既往史及个人史：无特殊。
体格检查：无特殊。
辅助检查：凝血功能、肝肾功、电解质等检查未见异常，血常规未见明显异常。门诊胃镜检查发现：在胃体上部大弯侧见一黏膜下隆起，表面光滑，直径约1.2 cm，活检钳触之有黏膜下滑动感，考虑间质瘤可能。入院后完善超声内镜检查提示：胃体上部大弯见一低回声病变，切面大小1.1×1.5 cm，边界清晰，内部回声均匀，向腔内外突出，起源于固有肌层，结合中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识指南，该患者有内镜治疗适应证，无禁忌证，交代手术治疗方案选择及手术风险后进行内镜下治疗。
标记：高频切开刀在肿瘤边缘 5mm 处标记，明确切除范围。
黏膜下注射：在标记点外侧注射 “生理盐水+ 亚甲蓝 + 肾上腺素” 混合液，使黏膜层与固有肌层分离，注射时需分点多次注射，确保黏膜层充分抬起（抬举征阳性）。
切开与剥离：先用高频切开刀切开标记点外侧的黏膜层，再用 IT 刀或 Dual 刀沿黏膜下层缓慢剥离，剥离过程中需保持视野清晰，避开黏膜下血管（遇小血管可直接电凝止血，大血管需用止血夹夹闭后再切断）；剥离时若发现肿瘤与固有肌层粘连，需放慢剥离速度，避免误切固有肌层导致穿孔。
本例病变因病变有部分突出胃腔外，需沿肿瘤最深层的边缘切开浆膜，造成“人工穿孔”，进行全层切除病灶及周围组织，术中为避免切除的瘤体落入腹腔，可利用圈套器或抓取钳等方法固定及取出病灶。在全层切开一定的长度后，可以用透明帽的辅助将瘤体尽量推向腔内，使背侧完全显露于视野中，在内镜直视下从浆膜面沿瘤体外侧边缘逐步切除，这样既能保证瘤体包膜的完整性，同时可以在完全直视下处理浆膜面血管，预防瘤体完全游离时落入腹腔。
EFTR 在剥离组织时，已游离的部分会覆盖病灶组织，影响手术视野，增加手术难度，从而增加手术风险，可通过辅助牵引改善 EFTR术中视野，保证在内镜直视下进行有效切除，进而提高手术效率及整体切除率，缩短手术时间。
创面处理：电凝处理出血部位和裸露血管，特别是靠近浆膜侧血管断端，可以借助透明帽辅助显露浆膜侧。确切处理好周缘的血管断端后，确定无出血或渗血后再进行缝合。根据术后创面的大小选择合适的闭合方法，创面较小可用金属夹，创面较大( 直径＞1.5～2 cm) ，可采用尼龙绳钛夹荷包缝合技术。本例穿孔面约1cm，选择金属夹直接夹闭缝合创面。
病理结果：提示为梭形细胞肿瘤。
术后常规在内镜直视下留置胃管进行胃肠减压。
饮食管理：禁食 48~72 小时，待胃肠功能恢复后（排气、排便），再逐步过渡饮食，2周内避免辛辣、坚硬食物。
药物治疗：术后常规给予 PPI口服 4~8 周，抑制胃酸分泌，促进创面愈合； 若术后出现腹痛，可给予解痉药物，避免使用非甾体类固醇药，防止刺激创面。
SMT在消化道各部位的发病率不均衡，胃是消化道SMT最好发部位。SMT的组织病理学类型复杂，但大多为良性病变，仅少部分SMT表现为恶性。常规白光内镜用以观察病变位置、大小、活动度、隆起部位黏膜的色泽、形态、糜烂出血情况，无法提供病变性质和来源相关信息，EUS可以在常规白光内镜的基础上提供病变的内部回声、来源、异质性、生长方式和血管的关系等，可以初步提供病变的良恶性信息；对于肿瘤直径大于2cm病变，可通过CT和MRI对肿瘤进行分级、治疗和预后评估，没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变，有治疗必要的均适合进行内镜下切除。完整切除肿瘤可以最大限度地降低肿瘤残留和复发风险。
因此，内镜切除过程中应遵循无瘤治疗原则，切除过程中应保证瘤体包膜完整。根据肿瘤大小，生长方式，病变深度等选择合适的内镜治疗。
十二指肠早期癌的内镜治疗 | 中日携手・遵医领航⑲
作者：遵义医科大学附属医院 刘吉龙 李红平
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