截图来源：The BMJ

最近发表的PEXIVAS随机对照试验是制定该临床实践指南的重要原因。PEXIVAS试验表明，对于严重AAV患者，与标准剂量相比，糖皮质激素减量方案在1年内可减少严重感染；但试验未显示血浆置换治疗相比单纯免疫抑制治疗能否减少因任何原因或终末期肾病（ESKD）死亡。（严重AAV患者，定义为肾小球滤过率[eGFR]<50 mL/min/1.73 m²，或弥漫性肺出血。）

在此基础上，指南小组提出了三个关键问题：

关键问题1. 谁应该使用血浆置换？

大多数现有指南都建议对严重肾功能不全（血清肌酐≥500 µmol/L）或活动性血管炎的患者进行血浆置换，尽管正在进行缓解诱导治疗。

在此次指南制定中，对于ANCA相关血管炎患者，研究者结合终末期肾病（ESKD）风险（通过基线血清肌酐水平、1年发生ESKD的基线风险评估），将患者分为4层。

针对ESKD中低风险、ESKD中高风险，以及合并肺出血但无肾脏受累的情况，分别给出了血浆置换选择建议。此外，对所有患者推荐了糖皮质激素剂量选择。

▲最新推荐适用人群

关键问题2. 没有肾脏受累的AAV合并肺出血患者是否应该接受血浆置换？

在没有肾脏受累的肺出血患者中，主要的获益结果是降低死亡风险，而主要的危害结果是增加严重感染。

根据PEXIVAS试验中有限的死亡数据得出，对于有/没有肾脏受累的患者，1年内肺出血的平均死亡率为20.8%；估计严重感染的基线风险与整个RCT对照组的风险相似，为25%。

研究者不确定血浆置换是否能降低患者1年内的死亡风险（降低1.5%），但是1年内出现严重感染的可能性显著增加（增加6.8%）。

关键问题3. AAV患者是否应在治疗前6个月内接受糖皮质激素减量治疗？

在推荐糖皮质激素给药方案的指南中，泼尼松龙或等效物的初始剂量为每天0.5-1 mg/kg。然而，初始治疗后糖皮质激素的减量率缺乏标准。英国风湿病学会专业人员的指南建议，在初始剂量后“快速减少”糖皮质激素。然而，推荐的减量速度比PEXIVAS试验中的减量方案慢。

AAV患者的糖皮质激素初始剂量和减量率存在很大差异。平均而言，在PEXIVAS试验的标准剂量方案组和其他试验中，19周后达到10 mg的剂量；在PEXIVAS的减剂量方案组中13周后达到10 mg的剂量。在标准剂量方案组中，21周后达到了7.5 mg的剂量，而减少剂量方案组在17周后就达到了这个剂量。

推荐1. 对于伴/不伴有肺出血、低/中低风险发展为ESKD的AAV患者，建议单独使用免疫抑制而不增加血浆置换（弱推荐）。

遵循GRADE指南，弱推荐意味着大多数（50%-90%）患者会拒绝血浆置换，但少数(<50%)将根据个人共同决策选择接受血浆置换。给此建议的基础是，对于大多数患者（低/中低ESKD风险患者）而言，虽然发展为ESKD的风险降低，但是已有的证据表明并不能抵消患者在1年时间内发生严重感染的风险。

推荐2. 对于伴/不伴有肺出血、有中/高风险发展为ESKD或需要透析的AAV患者，建议血浆置换联合免疫抑制，而不是单独使用免疫抑制（弱推荐）。

弱推荐意味着大多数患者（50%-90%）会选择血浆置换；少数人（<50%）会根据个人共同决策拒绝血浆置换。证据表明，有确定性证据表明对于有中至高风险发展为ESKD或需要透析的患者，虽然发生ESKD的风险显著降低，但是患者出现严重感染的风险可能会显著增加。专家组认为，患者通常更重视避免ESKD，而不太重视避免严重感染的风险。

推荐3. 对于无肾脏受累的AAV合并肺出血患者，建议单独进行免疫抑制而不进行血浆置换（弱推荐）。

仅对免疫抑制的弱推荐反映了专家组的观点，即大多数（50%-90%）患有无肾脏受累的孤立性肺出血AAV患者，会减少血浆置换；少数（<50%）患者会根据个人共同决策选择血浆置换。如上文描述，血浆置换可能会增加严重感染的风险，但在1年内死亡的影响存在不确定性。

推荐4. 推荐在AAV患者治疗的前6个月内减少糖皮质激素的剂量方案，而不是标准剂量的糖皮质激素（强烈推荐）。

专家组根据中度确定性证据提出该建议，在出现严重AAV的患者和新诊断的AAV患者中，1年内严重感染风险显著减少（减少5.9%至12.8%）且死亡/ESKD风险未增加（死亡减少2.1%，ESKD增加0.4%）。专家组考虑了减少伤害和不减少益处的强烈建议，糖皮质激素的标准剂量方案可能适用于对减少剂量方案没有反应的患者。

来源：医学新视点