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急性胰腺炎的表现及急诊诊断 | SAP预防与阻断急诊专家共识(2022)

2022-08-09作者:论坛报小塔资讯
胰腺炎非原创


急性胰腺炎( acute pancreatitis,AP) 是急诊科常见的疾病,也是易导致器官功能障碍和病死率较高的疾病之一。急性胰腺炎被定义为因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的,以胰腺局部炎性反应为主要特征,甚至导致器官功能障碍的急腹症。


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急性胰腺炎的表现及急诊诊断

急性胰腺炎急诊评分

重症急性胰腺炎的预防与阻断

重症急性胰腺炎的早期干预

背景

目前急性胰腺炎的诊治多遵从胰腺外科、消化内科及重症医学科的相关指南和标准,包括诊断、病情分级及临床治疗方案制定。临床上将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎(MAP) 、中度重症急性胰腺炎( MSAP) 和重症急性胰腺炎(SAP) ,其分类标准是以“就诊 48 小时内是否存在器官功能衰竭”进行判别。


不同严重程度急性胰腺炎的病死率有明显差异,早期积极有效处理对预后有明显的改善。但这种“滞后性”的诊断与分类,无法为急诊科在前期对急性胰腺炎的诊治提供帮助。基于此,经中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会组织急诊医学专家共同起草本共识,旨在为急诊科对急性胰腺炎的分级诊疗提供规范化指导。

急性胰腺炎的流行病学

1.急性胰腺炎的发病率与病死率

专家推荐1:急性胰腺炎是急诊科常见的疾病之一,SAP 病死率高,需要急诊科医生在首诊时即引起关注。( 证据等级: 高; 推荐强度: 强)


专家推荐2:对急性胰腺炎进行早期、规范化诊疗,可有效降低病死率和复发率。( 证据等级: 高;推荐强度: 强)


2.急性胰腺炎的致病因素

常见原因包括胆道疾病( 36% ) 、特发性胰腺炎( 16% ) 、药物因素( 13% ) 和酒精滥用( 11% ) ,酒精性胰腺炎多见于男性,而胆源性胰腺炎多见于女性。其他原因还包括5% ~10% 的内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 、高甘油三酯血症( 2% ~ 5% ) 、药物( 5% ) 等。此外,肥胖吸烟也是急性胰腺炎的独立危险因素。


3.引发SAP的可能因素

就诊时胰腺及其周围组织出现坏死迹象或有全身炎症反应综合征( SIRS) 均提示患者可能发展为 SAP,而持续性 SIRS 是导致器官衰竭和病死率升高的主要因素。肥胖中心性脂肪分布是另一个导致急性胰腺炎进展为 SAP 的危险因素。


众多研究还证实,高龄、共存疾病、体质指数(BMI) >30 kg /m2 ( 亚洲患者 BMI > 25 kg /m2 ) 、胸腔积液、血细胞比容(HCT) 升高、尿素氮(BUN) 和肌酐水平不断升高等都可能是发生 SAP 的前兆。另有研究显示,C 反应蛋白(CRP) 、降钙素原(PCT) 、红细胞沉降率(ESR) 的升高也有助于 SAP 的预判。


急性胰腺炎的表现及急诊诊断

1.急性胰腺炎的表现

(1)临床表现

急性胰腺炎的主要临床表现是腹痛

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(2)实验室检查

血清淀粉酶通常在 6~24 小时升高,48 小时达到峰值,3~7 天下降到正常或接近正常水平。血清脂肪酶升高持续时间比淀粉酶长,通常 4~8 小时升高,24 小时达到峰值,8~14 天下降到正常或接近正常水平。通常认为,血清脂肪酶比血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断更加可靠,主要原因在于其敏感度更高和时间窗更长。


(3)影像学检查

CT 平扫和超声是急诊科诊断急性胰腺炎的重要辅助手段。改良的 CT 严重度指数评分( CTSI) 用于评估急性胰腺炎的严重程度。


2.急性胰腺炎的诊断标准

根据《中国急性胰腺炎诊治指南( 2021) 》,临床上符合以下 3 项中的 2 项即可诊断为急性胰腺炎: ①上腹部持续性腹痛; ②血清淀粉酶和( 或) 脂肪酶浓度至少高于正常上限值 3 倍; ③腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。


3.急性胰腺炎的分类诊断

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4.急性胰腺炎的病因诊断

专家推荐 3: 目前急性胰腺炎的分类诊断标准不利于急性胰腺炎早期诊治决策,建议在目前分类标准中增加“疑似重症急性胰腺炎( SSAP) ”的诊断。( 证据等级: 中; 推荐强度: 强)


专家推荐 4:完善的急性胰腺炎诊疗体系应包括急性胰腺炎的诊断、SSAP 的诊断、病因诊断和并发症诊断。( 证据等级: 中; 推荐强度: 强)

5.急性胰腺炎合并感染

在急诊临床实践中,急性胰腺炎合并感染的主要判断依据是临床表现及相关辅助检查,包括发热白细胞变化CRP 升高PCT 升高等。此外,白细胞介素-6( IL-6) 、血清淀粉样蛋白(SAA) 和肝素结合蛋白(HBP) 变化也常常提示感染出现的可能。研究发现,急性胰腺炎患者CRP≥150 mg /L 预示着合并感染的可能性,可作为预测 SAP 的指标之一。


PCT被认为是判断急性胰腺炎合并感染最敏感的实验室指标,PCT≥2.0 ng /ml 提示患者合并感染甚至有发展为脓毒症的可能性。另有研究认为,血清PCT诊断SAP合并感染坏死的最佳节点为≥3.0 ng/ml。CD64 是新发现的能够诊断感染性疾病的重要标志物,对于预测急性胰腺炎合并感染具有较好的应用价值,敏感性及特异性高,对早期感染性疾病有诊断价值,有望成为诊断感染性疾病的新指标。有研究认为,BUN>7.5 mmol /L、HCT>44% 、乳酸脱氢酶(LDH) 和肌酐进行性升高也是急性胰腺炎合并感染及胰腺坏死的判断指标。


内容节选自《重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识》

来源:全景看重症


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