病例分析

现病史

17岁少年男性，主诉发热10天。

既往史

2022.04.07 患儿与母亲感染新冠。

个人史

无特殊。

家族史

母亲有SLE病史，治疗中。

辅助检查

（1）体格检查

T 36.8℃；P 89次/分；R 18次/分，BP 118/80mmHg，H 181cm，W 63kg

左侧颈部数个黄豆大小淋巴结；双肺呼吸音粗，未及啰音；肝肋下4cm，脾肋下3cm；NS（-）。

（2）实验室检查

入院前：两系下降，白细胞下降明显，C反应蛋白升高，病毒、风湿免疫及免疫功能相关检查阴性。

入院后：

三系下降，血小板显著降低，铁蛋白、可溶性白介素2受体、LPS炎症指标、干扰素γ升高，肝功能损害，低白蛋白。骨髓穿刺见吞噬现象，骨髓活检可疑肉芽肿形成，PPD试验强阳性，T-SPOT和痰涂片阴性，其他病原学检查阴性，抗核抗体谱复查有阳性结果，细胞免疫指标CD4+和CD8+细胞及白细胞总数下降。

（3）影像学检查

入院前：

1）腹部CT：脾脏肿大。

2）肺部CT：两肺支气管炎可能，左肺舌段少许渗出，两肺散在微小结节，前上纵隔斑片影。

入院后：

1）颈部CT（平扫+增强）：颈部多个小淋巴结。

2）PET-CT：全身多区域淋巴结显示、部分肿大伴FDG代谢增高，肝、脾肿大，肝弥漫性FDG代谢增高，符合噬血细胞综合征图像表现。

初步诊断及病例特点

初步诊断：1、噬血细胞综合征；2、结核感染？；3、肺部感染；4、全身炎症反应综合征；5、新型冠状病毒感染后。

病例特点：

诊疗过程

（1）患者入院后接受抗感染治疗，BAL检查后加用抗HLH治疗及保守剂量甲泼尼龙。因体温未缓解，调整抗结核方案，加用利奈唑胺，后期因干扰素γ持续升高加用芦可替尼，未使用VP-16。治疗后血小板、铁蛋白等指标逐渐恢复，肺部感染缓解。

（2）随后再次发热，考虑噬血活动、结核感染未控制、新感染、淋巴瘤等可能。经评估，患者三系基本稳定，肝功能恢复，铁蛋白和可溶性白介素2受体下降，提示噬血好转。影像学显示脾脏增大、腹腔淋巴结增大，腹腔镜探查发现淋巴结脓性渗出，肝脏白色病灶及淋巴结病理提示肉芽肿性炎，NGS检测出结核分枝杆菌复合群感染，最终诊断为结核复发。

（3）密切监测下逐步减少激素剂量，请公共卫生中心专家评估调整抗结核治疗方案，患者病情逐渐稳定。

噬血细胞综合征剖析

1、疾病特点

噬血细胞综合征（HLH）是一种遗传性或获得性免疫调节功能异常导致的淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞异常激活、增殖和分泌大量炎性细胞因子引起的过度炎症反应综合征。以发热、血细胞减少、肝脾肿大及肝、脾、淋巴结和骨髓组织发现噬血现象为主要临床特征。 

2、分类

分为遗传性和继发性。遗传性包括家族性及淋巴组织增殖性疾病；继发性涵盖感染、肿瘤、免疫相关及其他罕见类型。

（1）感染相关的HLH

感染相关性噬血细胞综合征（infection-associatedhemophagocytic syndrome, IAHS）是由感染因素引发的HLH；日本一项全国性研究显示，90%儿童HLH属于IAHS。其发病机制可能与相关基因单核苷酸多态性及亚基因突变有关；IAHS在临床中较其他类型噬血细胞综合征更为常见，且病情凶险、进展迅速、病死率高，早期诊断与鉴别诊断、及时及个体化治疗是成功治疗的关键。

（2）感染相关研究

1）新冠感染与HLH

老年患者感染COVID-19后可出现严重低氧血症、高热，进而两系下降及骨髓噬血现象。部分文献使用类似2004 HLH诊断标准的临床指标及H score评分系统（＞169分），对重症新冠患者分层使用糖皮质激素治疗。 

2）结核感染与HLH

结核相关HLH免疫机制复杂，病程更具挑战。常见感染部位为肺部和骨髓，男性发病率较高。结核虽仅占继发噬血的3%，但死亡率高，未接受抗结核治疗患者死亡率达100%，接受治疗患者死亡率超30%。治疗需平衡抗结核与抗HLH治疗，如使用依托泊苷时需密切监测肝功能。

3、诊断

持续发热、外周血细胞减少、肝脾肿大患者，完善检查可见铁蛋白明显升高，甘油三酯和纤维蛋白原基本正常，骨髓涂片见吞噬现象，可溶性CD25升高，细胞因子如干扰素γ、白介素-6或IL-18升高，满足5条以上即可诊断HLH。

4、结核相关HLH的治疗

（1）抗结核治疗：合并HLH的播散性结核病应立即开始抗结核治疗，常见为四联抗结核，部分患者需调整至二线药物。

（2）糖皮质激素使用：虽有争议，但更多证据支持其在严重或复杂病例中的作用。通过抑制免疫细胞活化和炎性细胞因子，产生广泛免疫抑制作用。使用时需充分抗感染、密切观察并监测体温、炎症细胞因子及胸部CT等指标，脓毒症或MDS并发症患者，糖皮质激素仍是早期治疗基础。

5、结合本病例分析

此患者PET/CT未提示肿瘤，无风湿相关典型症状及家族史，主要考虑感染相关HLH。