血管通路是维持性血液透析（MHD）患者的“生命线”，血管通路的质量直接影响到患者的透析和生存质量。血管通路相关的并发症已成为医患共同面临的重要问题。2019年肾脏病患者预后质量倡议（KDOQI）发布的《血管通路临床实践指南》提出“患者优先：终末期肾病（ESKD）生存计划”的理念，倡导以患者为中心，充分考虑预期寿命、医疗状态、生活目标、个人偏好、社会支持等多方面因素，由肾脏病医师、血管通路医师、患者及其家庭成员共同决策，制定个体化的肾脏替代治疗及血管通路方案。

ESKD患者血管通路规划应具有一定的预见性，对于估算肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml/(min·1.73 m²）的患者，应制定个体化的ESKD生存计划，拟行MHD，需先接受血管通路的相关评估，并注重对血管资源的保护。实际上，国际指南和国内专家共识建议从慢性肾脏病（CKD）G3期就应该保护好外周血管和中心静脉，包括避免不必要的上肢动静脉穿刺、避免留置静脉套管针、尽量避免经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）等。对于自身血管条件较差的患者，可指导其进行束臂握球锻炼。CKD患者可能因病情变化需要反复住院，因此病房医护人员在患者血管资源保护方面发挥重要作用。北京大学人民医院血液净化中心会定期对病房医护进行血管通路基本知识的培训，对CKD患者及家属进行相关宣教，确保医护人员和患者均树立起保护血管资源的意识，避免不必要的血管损伤。血管通路建立后存在多种并发症风险，且通路失功后需为患者重建血管通路，因此，对患者血管资源的保护应贯穿ESKD全程管理的始终。

自体动静脉内瘘（AVF）仍是MHD患者首选的血管通路类型，次选为动静脉移植物内瘘（AVG）。中心静脉导管（CVC）感染、血栓形成、中心静脉狭窄等风险较高，作为MHD患者血管通路的最后选择。我们认为，在MHD患者血管通路类型的选择上，要以患者为中心，从患者的整体状况出发，把血管通路的建立作为ESKD治疗的一部分，制定个体化的方案。患者的预期寿命、身体机能、营养状态、心肺功能、合并症、家庭支持等均是血管通路类型选择中需要考虑的重要因素。对于预期寿命长、一般状况好的患者，即使其自身血管条件不佳或血管资源耗竭，也应创造条件建立AVF或AVG。而对于预期寿命短、整体状态差的患者，也可考虑将带隧道带涤纶套CVC（TCC）作为长期的血管通路类型。

2019年KDOQI《血管通路临床实践指南》推荐，CKD患者当eGFR 15～20 ml/(min·1.73 m²）时即应建立AVF，《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》则建议预计半年内患者将进入MHD时建立AVF。我国ESKD患者AVF建立的时机普遍偏晚，许多患者在需启动MHD时尚未建立血管通路而需置入CVC，大大增加了并发症的风险和医疗负担，而过早建立血管通路则可能因维护不当造成通路失功。因此，有必要加强对CKD患者的宣教，制定以患者为中心的ESKD生存计划，在合适的时机建立血管通路。笔者认为，ESKD患者血管通路建立的时机并不能一概而论，而是要结合患者的具体情况个体化选择。指南和共识为我们提供了一定的参考，更重要的是医生对患者病情的综合判断。如较为年轻、血管条件较好、肾功能减退速度较慢的患者，其建立AVF的时机可稍延后，而对于高龄、血管条件较差、eGFR快速下降或合并糖尿病、血管炎等疾病的患者，则可参照指南建议相对早期建立AVF，为内瘘成熟预留充足的时间。总体而言，AVF应在预计进入透析前3～6个月建立，AVG可在透析前3～6周建立，CVC在透析前置入即可。

建立血管通路前应对患者的全身状况和血管情况进行充分评估。对患者全身状况的评估包括了解病史（如原发病、中心静脉置管史、外伤、手术史等）、合并症（如糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、周围血管病等）、心肺功能、营养状态、凝血功能、用药情况等。术前应对拟建立血管通路的动静脉进行全面检查，可通过物理检查评估外周动脉的弹性、搏动性和外周静脉的连续性、可扩张性，以及是否存在中心静脉狭窄的征象。近年来，超声在血管通路中的应用逐渐普及，术前超声检查可明确血管内径、动脉血流量、静脉扩张度及有无动脉粥样硬化、钙化、静脉分支、狭窄、血栓等，对于提高手术成功率有重要价值。对于高龄、儿童、女性、合并周围血管病等内瘘失功高危人群，可在术前通过超声检查对目标血管进行详细标测和描记，有助于提高内瘘成形术的成功率。本中心常规对拟行动静脉内瘘成形术的患者在术前进行物理和超声检查，提前规划手术部位和方式，预判术中可能出现的异常情况，从而确保首次手术成功率在99%以上。

血管通路建立后的长期维护是避免通路失功的重要保障。首先，对于AVF和AVG，选择合适的穿刺时机十分重要，过早穿刺可能会增加内瘘并发症和失功的风险。AVF通常在成形术后8～12周内瘘成熟后开始穿刺，一般不建议术后4周内穿刺。《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》根据我国ESKD人群的特点，提出了AVF成熟的判断标准（测定自然血流量>500 ml/min，穿刺段静脉内径≥5 mm，距皮深度<6 mm），在临床实践中可作为选择AVF穿刺时机的重要参考。AVG通常在成形术后2～3周、局部水肿消退并能触及血管走行时进行穿刺。其次，恰当的穿刺、拔针和压迫方法对减少内瘘并发症也非常重要。“绳梯穿刺法”和“扣眼穿刺法”是目前临床中两种主要的内瘘穿刺方法，其中前者的应用更为普遍。研究显示，与绳梯穿刺法相比，扣眼穿刺法可能会延长内瘘的寿命，但会增加局部感染的风险，对于内瘘可穿刺区域过短、不能进行绳梯穿刺的患者可考虑采用扣眼穿刺法。通路失功后需要为患者建立新的血管通路，以提高成功率，减少穿刺相关并发症。结合我们的经验，建议透析中心成立血管通路小组，医护协同对MHD患者的血管通路进行定期监测和评估，通过物理检查、超声检查，结合患者透析过程中的血流和压力参数、透析充分性等，对血管通路的功能进行动态评估，以便早期发现通路相关并发症，适时进行干预。