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高凝和纤溶障碍对急性心肌梗死患者预后的影响

2023-03-07作者：壹生心血管学院资讯

华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科、武汉医学会心血管病学分会临床研究学组分享

大量临床证据表明，及早血运重建和规范药物治疗可改善动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的临床疗效，但从长远来看，其死亡率并没有显著下降，仍有相当多的患者面临心血管事件复发的风险，其中血小板和凝血通路的激活以及血管损伤是发生急慢性心血管事件的病理基础。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是血运重建的主要手段，目前国际指南在围手术期推荐的药物治疗仍以抗栓为主，阿司匹林与P2Y12抑制剂组成的双联抗血小板治疗是PCI术后常用的药物治疗策略。

近年来，关于凝血和纤溶系统在ASCVD中的研究不断增加，但由于缺乏可靠的实验室检测手段，临床上应用并不广泛。本研究将接受PCI治疗的患者分为急性和非急性心梗组，通过血栓弹力图（TEG）来测定患者的血栓生成指数，评估4年内主要心血管不良事件（MACE）的发生率。结果发现，与非急性心梗相比，急性心梗患者高凝和纤溶障碍程度更高，并且MACE发生率也显著增高。

研究简介

该研究是来自韩国庆尚国立大学医院登记处的一项多中心、前瞻性、观察性研究，纳入了2010年1月至2018年11月期间接受PCI治疗的严重冠状动脉疾病患者，主要终点是MACE，包括 PCI术后4年内的心血管死亡（所有死亡，除非有明确非心血管原因）、自发性心梗（症状复发，伴有心电图改变，或影像学显示有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常，同时伴有心脏生物学标志物升高）和非致死性中风（需要住院治疗的神经系统功能障碍，且通过CT或MRI证实有脑损伤）。

本研究共纳入2705例术前进行TEG检测的患者，其中急性心梗（AMI）1294例，非AMI 1411例。与非AMI相比，AMI患者最大血块强度（MA）显著升高，纤溶活性（LY₃₀）显著降低，且MA每升高1mm，LY₃₀每升高1%，AMI风险就分别升高2.4%和降低6.6%。通过对灵敏度和特异度的综合评估，MA和LY₃₀的最佳临界值分别为68mm和0.2%，因此研究者将MA≥68mm定义为高凝，LY₃₀<0.2%定义为纤溶障碍。

该研究发现，MA与PCI术后4年MACE呈显著正相关（HR=1.029，P=0.007），LY₃₀虽有一定保护作用，但未达到统计学差异（HR=0.914，P=0.067），且高凝组与纤溶障碍组4年MACE累积风险均明显升高。此外，如下图所示，与正常凝血和纤溶活性相比，同时存在高凝和纤溶障碍患者的4年MACE风险增加31.2% 。值得注意的是，与非AMI相比，AMI患者的这一趋势更加显著（45.7% vs 15.2%，P为0.011 vs 0.935）。由此可见，高凝和纤溶障碍不仅与患者临床表现显著相关，而且与预后关系密切。

凝血和纤溶系统之间的平衡是ASCVD发生发展的关键因素，尤其是对于接受PCI治疗的AMI患者，在指南推荐强化药物治疗的基础上，血栓生成增强和纤溶障碍仍然是长期不良结果的重要相关因素。这些结果可能支持，根据血栓生成指数启用个体化抗栓治疗方案，以降低MACE发生风险，从而提高患者长期生活质量。

参考文献：Lee SH, Kim HK, Ahn JH, et al. Prognostic impact of hypercoagulability and impaired fibrinolysis in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2023 Mar 1:ehad088. doi: 10.1093/eurheartj/ehad088.

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