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跟着“国家队”学常见疾病诊疗
随着冠脉介入治疗领域循证医学证据的不断更新，当前的冠脉介入治疗已经慢慢由单纯冠脉造影指导的时代转变成为综合运用冠脉腔内影像学及冠脉生理功能学等评估手段实现精准化治疗的时代。
联合腔内影像学和/或生理功能学指导介入治疗，可有效提高治疗效率并降低主要不良心血管事件（MACE）。
本文将与大家分享冠脉生理功能学的重要组成——冠脉血流储备分数（FFR）的临床应用。
本期作者
北京协和医院心内科 钱浩
如下图，FFR是指在冠脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流的比值，通过药物实现最大充血状态后可以消除微血管阻力的干扰，从而将血流的比值近似换算成为病变远段与血管近端的压力比值。
对于稳定冠心病来说，冠脉介入治疗的目的在于解除冠脉狭窄所引起的缺血，从而改善心肌供血。
而无论是冠脉造影还是血管内超声（IVUS）/光学相干断层扫描技术（OCT）等腔内影像学所能够准确评估只是病变狭窄程度，因此在介入治疗过程中我们就需要一个手段来帮助我们评估狭窄和心肌血供之间的关系，这就是FFR。
通过与运动试验等无创缺血评估手段的对比印证，FFR目前已经被确立为冠脉介入治疗过程中有创缺血评估的金标准，广泛应用于冠脉介入治疗的指导。
FFR测定可用于病变处理前评估有无缺血以及病变处理后评估疗效，尤其对于多支血管病变或分叉病变的介入治疗决策制定可提供直接指导。
FFR通过1根带有压力传感器的导丝（见下图）结合生理检测仪来测定，通过导丝将压力传感器送到病变远段，在最大充血状态下测定病变远段压力Pd，再对比指引导管开口的压力Pa，从而获得FFR结果。
具体操作过程分为以下六步：
连接电源线，连接AO IN，AO OUT，PRESSURE WIRE OUT信号线缆，打开电源开关；
选择PATIENT，按ENTER，输入姓名；
导管室压力通道归零；
主动脉压校零（压力传感器固定心脏同一水平、胸骨下5cm，手术期间不要移动传感器的位置）。
把导丝托盘从消毒袋里拿出来；
用生理盐水冲洗导丝的环形套管 （25 ml）；
取出套管盖子；
把导丝末端连接器和机器的前端相连接；
压力导丝校零。
压力导丝进入指引导管，距头端3 cm（不透X光）的压力传感器（2 mm长，透X光）刚刚出指引导管口；
撤出导引针，拧紧止血阀；
若主动脉压和导丝压力差在±9 mmHg之内，按住EQUALIZE键3 s，消除差值；
若差值大于±9 mmHg，重新调整压力传感器的位置，冲洗指引导管，拧紧止血阀，减少差值。
将压力感受器放到病变以远相对正常段血管；
等待基准压力读数稳定；
撤出导引针，拧紧止血阀，按照导管室标准规程给予硝酸甘油，然后从冠脉或中心静脉给予腺苷或ATP，实现最大充血状态；
按REC键开始记录；
达到最大充血状态并完成测压时，按STOP/VIEW键停止记录，仪器会自动显示FFR最低值。
回撤压力导丝，使压力感受器刚出指引导管口，和EQUALIZE时位置一致，撤出导引针，拧紧止血阀；验证主动脉平均压 （Pa） 和压力导丝平均压 （Pd）差值在±5mmHg内，说明数据准确，没有漂移。
根据目前循证证据结论，病变处理前FFR＜0.75建议血运重建、FFR＞0.8建议最佳药物治疗，而FFR位于0.75～0.8目前认为处于灰区，需具体综合评估临床情况制定决策。
部分专家认为位于灰区的病变，可根据病变位置及供血范围予以区分对待：若近端病变或供血范围较大，则倾向血运重建；反之则倾向最佳药物治疗。
支架置入术后最优结果目标FFR≥0.94；球囊扩张术后最优结果目标FFR≥0.90。
当FFR结果与冠脉造影影像预期不匹配时，需要确认上述六步法操作是否严谨、规范，将假阳性、假阴性可能降到最低，必要时可考虑重复FFR测定或结合腔内影像学的结果来帮助治疗决策的制定。
明天继续介入话题，虽然支架植入仍然是介入治疗的基石，但药物涂层球囊（DCB）越来越被证明是支架治疗的有益补充，应用比例逐渐增加，这就要求每一个心内科介入医生要用好手中的DCB，深入理解DCB的特性及由此带来的冠心病介入治疗及药物治疗领域的变革。明日话题：如何用好DCB？敬请期待！
每天进步一点点
追上那个被寄予厚望的自己
明！天！见！
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