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机械通气的成人脓毒症患者如何选择镇静药物？右美 vs 丙泊酚

2021-05-20作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

全世界每年至少有2000万例严重器官功能障碍的败血症患者，超过20%的患者需要接受机械通气。镇静药物能够保障患者舒适和安全性，但可能会加剧急性脑功能障碍（如谵妄或昏迷）和长期认知障碍。基础和转化研究表明，在推荐的镇静剂中，右美托咪定（α2受体激动剂）具有抗炎以及清除细菌的能力，优于γ-氨基丁酸（GABA）激动剂，如苯二氮卓类和异丙酚，同时还能减少神经元凋亡，促进仿生睡眠——所有这些都可以改善临床预后。比较右美托咪定和苯二氮卓类药物的成年人患者的试验表明，使用右美托咪定可改善预后，比如谵妄、昏迷和接受机械通气的时间。使用右美托咪定治疗的患者发生继发感染的发生率较低，右美托咪定其他有益作用还包括较低的28天死亡率，这在败血症患者中更为明显。

一项比较了右旋美托咪定和丙泊酚对危重病人疗效的非劣效性试验，其中大约一半的患者患有败血症，结果表明，接受右旋美托咪定的患者交互性更好（more interactive），但镇静药物的选择并不影响机械通气的持续时间以及重症监护室（ICU）或医院的住院时间，或短期的死亡率。镇静剂在急性脑功能障碍或认知功能障碍以及危重病后数月的死亡率方面的差异尚不清楚。随后，以右美托咪定为主要镇静剂的开放标签的试验并没有发现降低急性脑功能障碍的、增加未使用呼吸机天数或降低180天的死亡率（与对照镇静剂方案[主要是异丙酚]相比），尽管非试验性镇静剂被频繁使用以及很少有患者维持轻度镇静状态。

危重病医学会建议对接受机械通气和持续镇静的成人，使用右美托咪定或异丙酚维持轻度镇静状态。与苯二氮卓类药物相比，右美托咪定对脓毒症患者具有更好的免疫调节作用和益处。2021年4月来自美国的C.G. Hughes等在 NEJM 上公布了MENDS2试验结果，以验讫右美托咪定是否比丙泊酚对脓毒症患者的短期和长期疗效更好。

这是一项多中心、双盲试验，随机将脓毒症并且机械通气的成人患者分组为：右美托咪定组（0.2~1.5 μg/kg/h）或丙泊酚组（5~50 μg/kg/min），由床边护士调整剂量，以达到临床医生制订的镇静标准（RASS评分）设定的目标镇静目标。主要终点是在14天的干预期内没有谵妄或昏迷的存活天数。

在接受随机分组的432例患者中，422例接受了试验药物并被纳入分析。214例患者接受了中位数为0.27 μg/kg/h的右美托咪定，208例接受了中位剂量为10.21 μg/kg/min的丙泊酚。接受试验药物的中位持续时间为3.0天（四分位区间为2.0到6.0），RASS评分的中位数为−2.0（四分位范围，−3.0至−1.0)。

我们发现右美托咪定和异丙酚在无谵妄或昏迷的存活天数（调整后的中位数分别为10.7天和10.8天；优势比0.96；95%CI，0.74~1.26），未使用呼吸机天数（调整后的中位数，23.7 vs.24.0天；OR 0.98；95%CI 0.63～1.51），90天死亡（38% vs 39%；OR 1.06；95%CI 0.74-1.52），或6个月时TICS-T评分（调整后的中位数为40.9 vs 41.4；OR 0.94；95%CI，0.66至1.33），皆没有差异。两组的安全终点相似。

最终作者认为，对于采用轻度镇静（推荐）的机械通气成人脓毒症患者，接受右美托咪定治疗的患者与接受异丙酚治疗的患者的结局没有差异。

来源：脑血管病及重症文献导读（译者：杨中华）

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