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“协和神经科基本功”（第一季）干货精选
本文限时上线30天，逾期下线！
作者：北京协和医院 张宗慕雨
审校：北京协和医院 林楠
复视可分为单眼复视及双眼复视。单眼复视往往是眼球局部的病变，因此需要眼科检查进一步明确。双眼复视，也即神经科通常所指的复视，是指在控制两个眼球运动的各自六条眼外肌中，某一眼外肌麻痹导致两眼球向麻痹肌收缩的方向运动受限时，出现视物成双的表现。其机制在于患眼对实物的映像不能准确投影到黄斑区，进而在枕叶皮层的定位与健侧存在偏差，形成一实一虚两个像，引起复视。
复视成像的规律：虚像总是出现在麻痹肌本应作用的方向上，越向麻痹肌方向注视，实像与虚像之间的距离越大。
例如：左眼外直肌麻痹，其他眼外肌正常，则对患者而言，虚像应该出现在实像的左侧，且越向左侧注视，实像与虚像之间的距离越大。
推论：外直肌麻痹时，虚像位于患眼同侧，称为同向性复视；当内直肌麻痹时，虚像位于患眼对侧，称为交叉性复视。
其他眼外肌麻痹时，也可以出现实像与虚像间成角、偏斜的情况。
1. 单眼复视：提示存在局部眼病或屈光不正，转诊眼科。
2. 双眼复视，问诊以下内容：
⑴ 向哪个方向注视时复视最严重：代表麻痹肌肉作用方向；
⑵ 向哪个方向注视时重影彼此最接近；
⑶ 图像的分离是垂直、水平还是倾斜的；
⑷ 何时症状更明显：远距离提示外展神经麻痹，近距离提示内直肌麻痹；
⑸ 是否存在疼痛；
⑹ 复视的起病形式、持续时间、加重缓解因素。
3. 重点神经系统查体
⑴ 瞳孔：瞳孔扩大提示动眼神经副交感纤维压迫性损害，需警惕动脉瘤、肿瘤；
⑵ 眼球运动；
⑶ 其他颅神经。
4. 合并症：糖尿病、甲状腺疾病、酒精中毒等。
1. 动眼神经麻痹——可引起垂直复视以及水平复视：
⑴ 交通动脉瘤：浅表副交感神经纤维受压迫，常有瞳孔扩大和对光反射消失；
⑵ 缺血：糖尿病（最常见因素）、高血压、高龄；
⑶ 海绵窦/眶上裂/眼眶病变：往往累及其他颅神经或出现眼眶体征；
⑷ 中脑病变；
⑸ 其他：感染、炎症、肿瘤、颞叶沟回疝及创伤。
2. 滑车神经麻痹——垂直复视的常见病因：
⑴ 先天性：倾斜头部代偿复视；
⑵ 外伤；
⑶ 微血管疾病：糖尿病、高血压；
⑷ 其他：感染、炎症、肿瘤。
3. 展神经麻痹——远距离注视时水平复视加重：
⑴ 肿瘤压迫；
⑵ 颅内压增高：压迫颅底或牵拉展神经引起麻痹（颅高压的假性定位体征）；
⑶ 脑桥病变：常合并面神经损伤；
⑷ 其他：感染、炎症、创伤。
4. 核间性眼肌麻痹——内侧纵束病变：卒中、脱髓鞘疾病。
5. 重症肌无力（MG）——常合并单侧或双侧上睑下垂，易疲劳。
6. 甲状腺眼病——眼肌紧张或运动受限，向受累肌肉作用的反方向注视时加重。
7. Tolosa-Hunt综合征——痛性眼肌麻痹，由海绵窦的特发性肉芽肿性炎症所致。
8. 其他疾病： Wernicke综合征、Miller-Fisher综合征（MFS）、海绵窦炎症/肿瘤、血管炎等。
1. 基础检查：生命体征、血液化验（包括甲功、血糖）、心电图、头CT（警惕卒中）；
2. 怀疑动脉瘤：CTA、MRA；
3. 怀疑炎症：腰穿；
4. 怀疑局部病变：头MRI、眼眶MRI；
5. 怀疑MG：AChR-Ab、RNS、新斯的明试验。
1. 神经系统查体的重点在于明确哪条或哪几条眼外肌受累，是否存在瞳孔或其他颅神经异常以及其他眼部表现。
2. 单条颅神经病变引起的复视鉴别诊断往往针对单条神经。
3. 有无疼痛是鉴别诊断的一个重要特征。
4. 累及双侧、多条眼外肌的病因往往需考虑如MG、Tolosa-Hunt综合征、MFS等，需要结合病史及查体进行诊断。
5. 如合并其他颅神经损害，往往需要结合影像学及其他实验室检查。
张宗慕雨
北京协和医院神经科
林楠
北京协和医院神经科
主治医师，MD学位。主要研究方向为神经系统发作性疾病和脑电图
（中国医学论坛报原创文章，谢绝转载）
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