糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病患者的常见慢性并发症之一，是指由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD），表现为尿蛋白水平升高（尿白蛋白肌酐比值≥30 mg/g）或估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1并持续超过3个月，同时排除其他病因CKD而作出的临床诊断。

在全球范围内，DKD是CKD[包括终末期肾脏病（ESKD）]的首要病因，亦是糖尿病患者发生心血管疾病和早发死亡的重要危险因素。

▸DKD的发生是基因、表观遗传学与复杂的行为和环境因素组成的社会体系相互作用的结果，主要可纠正的危险因素包括高血糖、高血压、脂代谢紊乱和肥胖。（2B）

▸蛋白尿或GFR下降是DKD发生、发展的重要预测因子。（1B）

▸高血糖、高血压、脂代谢紊乱、不健康的饮食结构及生活方式是DKD进展的重要危险因素。（2C）

▸临床诊断：在排除其他原因导致的CKD的前提下，T1D和T2D患者出现微量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比30~＜300 mg/g）或大量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比≥300 mg/g）或eGFR下降[＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1]，若同时合并有糖尿病视网膜病变（DR），可以临床诊断DKD。（1B）

▸DKD的肾活检适应证：尿沉渣显示活动性血尿、突发水肿或大量蛋白尿、短期内肾功能迅速下降，尤其不伴视网膜病变时，需肾穿刺活检除外非DKD的肾脏损伤或者DKD同时合并非DKD的肾脏损伤。（1B）

▸应倡导对DKD患者进行包括危险因素控制（高血压、高血糖和脂代谢紊乱）、生活方式调整和患者宣传教育的综合管理模式。（1B）

1 DKD的血糖管理

▸推荐优化降糖治疗，非透析DKD患者不宜过分强化降糖，将HbA1c控制在7%~8%可能是合理的；同时，应注意个体化降糖治疗。（2B）

▸胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和内皮素受体拮抗剂等新型药物在延缓DKD进展方面具有前景。（2B）

2 DKD的血压管理

▸针对非透析DKD患者，建议血压控制在＜140/90 mmHg（1C）；对合并蛋白尿的非透析DKD患者，在权衡获益与风险后可考虑血压降至<130/80 mmHg（2B）。

▸针对非透析DKD患者，RAAS抑制剂是一线推荐降压药物（1B），尤其是同时合并高血压、尿白蛋白肌酐比≥300 mg/g的糖尿病患者（1A）；针对非透析DKD患者，不推荐RAAS系统多重阻断[包括联合使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）或肾素抑制剂的任意两种药物]（2B）。

3 其他心血管危险因素的管理

▸建议非透析依赖DKD患者酌情使用他汀类药物或他汀类药物联合依折麦布治疗。（2C）

▸建议糖尿病和DKD患者血尿酸控制在正常范围。（2C）

▸对非透析依赖的DKD患者，饮食管理建议每日蛋白质摄入量为0.8 g/kg理想体重。（2B）

▸白蛋白尿和eGFR是DKD诊断和预后的重要临床指标，但两者在DKD诊断和预后评估方面均存在缺陷。除了白蛋白尿和eGFR外，需进一步开展研究来筛查和验证其他DKD早期生物标志物（群）用以分辨糖尿病易出现并发症的高危人群及预测不良预后。

▸DKD发生的遗传易感性需进一步深入探索。

▸除了传统危险因素外，需明确和DKD患者肾功能快速进展及其他不良预后发生相关的其他可校正因素（如环境、行为因素）。

▸针对DKD人群，尤其是CKD4~5期患者的血糖控制靶目标及最优监测指标，DKD人群不同降糖药物对血糖的影响及低血糖风险。

▸联合降压治疗在DKD人群改善肾脏预后的安全性和有效性。

▸积极血压控制是否能够预防DKD发生？DKD特殊人群（尤其是老年、有心脑血管疾病病史等）的血压靶目标是多少？

▸针对DKD人群的长期血脂管理在改善CVD 预后是否存在获益？针对不同CKD分期及不同心血管风险人群的血脂管理靶目标是多少？

▸一些新型药物在DKD人群具有应用前景，如内皮素受体拮抗剂、MRA等，但这些新型药物在 DKD患者的安全性及能否改善DKD预后需大型临床研究验证。

▸早发糖尿病人群中，DKD发生、发展的流行病学特点，以及其在T1D和T2D人群是否存在区别？

▸不同类型糖尿病DKD发生发展的差异，饮食中蛋白质对DKD发生发展的影响。

▸不同CKD分期以及不同心血管风险的无症状高尿酸血症糖尿病人群，启动降尿酸药物治疗的血尿酸值是多少？

评级/证据水平

推荐等级

1级：对诊断程序或治疗有确定疗效、可实施和安全

2级：对治疗的有效性具有分歧，但主要是有效的证据

未分级：专家观点

证据水平

A：证据来源于多项随机对照试验或系统综述、荟萃分析

B：证据来源于单项随机对照试验或大样本非随机研究，或多项观察性研究，或随机对照试验亚组，或事后分析等支持

C：证据来源于小样本研究、回顾性研究或专家意见

来源：中华医学杂志, 2020,110(4):247-260.