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结直肠癌肝转移解剖性肝切除与非解剖性肝切除的比较

2024-05-28作者：论坛报岳岳资讯

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在结直肠癌肝转移中，解剖性肝切除应用范围最广泛的前提就是多发病灶集中于一叶（左或右叶）肝脏。因为解剖性肝切除需要沿门静脉系统完整切除一个以上的肝段，所以，该术式在外科技术上有着更高的要求，也需要消耗更多的肝脏体积。近年来，在欧美一些中心，只有在肿瘤包绕门静脉主干或肝静脉主干的情况下，才会提倡进行解剖性肝切除。到目前为止，尚未见到高级别的循证医学证据，确定解剖性肝切除的局部复发率，低于非解剖性肝切除。而且，Anderou等人发现，R1切除与R0相比，并不会造成肝内复发率升；并且切缘旁复发患者的预后，与肝内其他部位复发的患者相比，总生存期并无明显统计学差异。

尽管越来越多的临床研究证明非解剖性肝切除与解剖性肝切除在安全性和肿瘤疗效上相当，但是仍旧争论不断。因为肿瘤生物学和转移的病理生理学机制是相互矛盾的基础上，造成手术方式的选择无法明确。Paget的“种子和土壤”假说认为，致瘤细胞（种子）通过血液或淋巴系统到达宿主器官（土壤）。如果“种子和土壤”学说能够单独解释了转移现象，并且人们认为癌症细胞不会穿过肝小叶，然后沿着肝静脉流出道循环，那么可以提出沿着门静脉血供进行解剖切除的论点。因此，喜欢解剖性切除术的外科医生倾向于认为它们可以降低局部复发的风险。更积极的解剖切除术的支持者，如多发转移病灶的右半肝切除术，认为首选的门静脉右侧肝灌注控制了肿瘤的扩散，在右侧肿瘤负荷重的情况下，必须切除右叶。

然而，“种子和土壤”理论可能只是肿瘤生理病理学的一个小组成部分。作为身体第一个也是最好的口服物质过滤器，也是专门的抗原呈递（库普弗）细胞的家园，肝脏在主要免疫稳态中至关重要（图1）。弱化或抑制的肿瘤免疫监测促进癌症结直肠癌转移的增殖，并可创造微环境或癌巢，促进CRLM的增值。例如，肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）通过促进调节检查点分子（程序性死亡配体，如PD-L1和PD-L2）和通过免疫抑制细胞因子，如IL-10和TGF-b。

如果我们假设免疫炎症轴比简单的血管和淋巴管结构更能控制肿瘤生物学，那么非解剖切除应该与解剖切除一样有效，并保留更多肝实质。事实上，大多数比较CRLM解剖切除与非解剖切除的研究表明，这两种技术的局部复发率相当。此外，随着微创技术（如微波消融或外束辐射）在治疗微小病灶的日益普及，不断有证据表明（至少对小肿瘤而言）非解剖切除技术足以根除疾病，而不会有更高的局部复发风险。有趣的是，尽管有丰富的技术在发展，对CRC和CRLM有了更深入的了解，但支持与特定基因突变（如APC、SMAD4、KRAS、BRAF和TP53）相关的解剖切除与不解剖切除的数据仍然难以定论。因此，仍然需要研究来解决该疾病的更具体方面。

借用Blake Cady博士的话来说，“Biology is the director; selection of cases the producer, and the technical details of surgical procedures are actors who frequently try to influence the direction of the film, usually to limited avail, although with some apparent victories.“ 现代化疗和肝脏手术安全性的提高使解剖切除术可供我们使用，并降低了发病率，但仅仅因为我们可以，并不意味着我们应该这样做。然而，解剖肝切除从未在西方外科手术中站稳脚跟，有些人可能会争辩说，它们实际上不是我们所有人都能做的。事实上，在现代肝脏手术中，肝脏解剖原理和肝门阻断，在减少失血或缩短手术时间方面已经不像以前那么重要了。因此，许多肝胆外科医生在非解剖切除或消融方面将有更丰富的手术经验和舒适度。

尽管如此，随着局部和全身治疗的进步，某些特定的CRLM患者现在可以像慢性病患者一样接受治疗，而不是致命的癌症患者。因此，接受保留实质切除的患者将保留更多功能性肝脏，从而提高系统治疗耐受性。事实上，在对MD Anderson经验的大规模回顾性分析中，Mise等人显示，所有患者的总生存率都相当。有趣的是，在肝切除后复发受限的患者中，在初次切除时接受实质保存的患者的总存活率显著提高。选择偏倚肯定会影响这些结果，但值得重申的是，不需要为了未来的虚构复发而切除正常肝脏。此外，如果疾病在肝脏复发（如50%以上的CRLM患者），与单独的全身治疗相比，保留的功能性实质可以重复进行局部治疗（包括手术），从而提高生存率。

本期主讲人刘伟副主任医师

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一

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