200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
肺炎是危害人类健康的大问题。可引起病毒性肺炎的呼吸道病毒至少包括7个科30多个种。病毒性肺炎的常见病原体有流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、呼吸道合胞病毒等，当然还有冠状病毒（SARS、MERS、2019-nCoV）。尽管指南也认为病毒是肺炎的病因之一，但是没有关于病毒性肺炎的诊治推荐，主要由于对其仍缺乏足够的认识。
病毒性肺炎长期被忽视，主要原因有两个：一是诊断方法的普遍应用受限制；二是缺少有效的抗病毒药物。从新冠肺炎疫情发生以来，我们既关注了医务人员如何防止感染，同时也关注了病人如何防止多重耐药的发生。
病毒性肺炎的患者最后的结局有两种情况：一是病毒性肺炎的本身导致病人发生严重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；二是病毒性肺炎患者又发生了细菌感染。这里就需要明确两个概念：
混合感染（coinfection at presentation）：病人在病毒性肺炎发病时就有细菌感染。
继发感染（secondary infection）：病人在病毒性肺炎发生发展过程发生了细菌感染。
陈佰义教授围绕以下两个问题给我们做了详细的讲解：
病毒性肺炎（新冠肺炎）感染诊治过程之中是否需要考虑抗细菌真菌治疗？
病毒性肺炎（新冠肺炎）诊治过程中是否过度使用抗菌药物？
通过文献的检索中可以得出以下结论：
新冠肺炎患者感染过程中是存在细菌感染的，感染率为6.1%。若按病情严重程度分层，其细菌感染的发生率为5.9%；重症患者的细菌感染发生率会有所增高，为8.1%。
病情严重性也会影响细菌感染的发生率。入住ICU的患者感染发生率为31%，而不入住ICU的患者感染细菌的发生率为0，具有显著的统计学差异。
病毒性肺炎患者是否会继发细菌感染？死亡的患者有50%继发了细菌感染，而生存的患者只有1%，可见两组显著的统计学差异。
新冠感染的患者住院期间有8%发生了细菌/真菌感染，但是有72%的患者接受了抗生素治疗。
以上结论就可以回答前面的两个问题，在新冠病毒性肺炎感染诊治过程中需要考虑抗细菌和（或）真菌治疗，但是的确存在抗生素的过度使用。
病毒性肺炎的抗菌治疗涉及抗感染治疗的全部内涵，我们临床医生对于新冠肺炎的诊断准确性到底如何？
1. 新冠肺炎诊断准确性对合理使用抗细（真）菌治疗十分关键，考验临床医生的综合能力。
任何疾病的诊断和鉴别诊断都必须依赖病史、症状、体征和辅助检查。临床症状不光要关注肺部还要关注脑炎、嗅觉丧失、心肌炎、肾损害等等。尤其是对于新冠肺炎诊断来说，影像学结合实验学检查对于我们合理使用抗菌药物非常重要。影像学独有特征：早期出现小叶中心间质的受累和小叶内间隔的增粗。进展期表现为面积的增大和密度逐渐增加。重症期会出现实变。
2. 病毒性肺炎中，抗生素的合理使用
病毒性肺炎抗生素的使用是对医生综合能力的考量，是否敢用、是否会用抗生素，需要医生通过临床症状、影像学、微生物等综合进行判断。以流感病毒性肺炎为例，我们要能区分病毒性肺炎中细菌感染是混合感染还是继发感染，二者分别有以下特征。
混合感染：① 起病急、病情重、高热持续不退；② 发热后2~4 d出现黄痰，抗病毒治疗无效；③ 影像学除了磨玻璃影外，还有叶段实变和坏死性肺炎；④ 病毒性肺炎合并的细菌感染，主要是肺炎链球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌，即病原体主要是社区获得性肺炎的常见病原体。
继发感染：① 起病5~7 d后出现病情反复（双峰热）；② 脓痰、胸痛、呼吸困难、脓毒性休克；③ 影像学出现叶段实变和坏死性肺炎；④ 继发感染是病毒性肺炎的进展过程中发生的医院获得性肺炎，其病原体检出依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。
3. 早期、进展期、重症病毒性肺炎抗细菌治疗
抗菌药物的治疗早期应根据病毒性肺炎的发病时间、病情进展程度、降钙素原（PCT）值、危险因素评估等；进展期应根据临床症状、发病时间、影像学特征、PCT等；重症及危重症根据医院获得性肺炎推荐的方案进行治疗。前期使用的抗生素越保守后期能使用的抗生素就越多，也会减少多重耐药菌的产生。
4. 抗真菌治疗
结合临床症状及相关的辅助检查，包括痰培养、G试验、GM试验、组织病理学、结合抗体的检测，选择适当的抗真菌药物。
综上所述，病毒性肺炎（新冠肺炎）存在混合感染和继发感染问题需要备受关注；同时要谨慎解读新冠病毒继发细菌感染的研究结果，会辨别是混合感染还是继发感染，是HAP还是VAP以及真菌感染；新冠病毒肺炎的治疗上存在过度使用抗生素的问题，是否使用及如何使用抗细菌/真菌药物考验的是医生的综合能力，要结合发病时间、影像学改变、PCT等危险因素。
讲者丨陈佰义（中国医科大学附属第一医院感染病科）
整理丨张佳更（承德医学院附属医院）
本文节选自SIFIC感染科普笔记
10月感染活动海报👇
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017