与斑块破裂相比，罪犯病变为斑块侵蚀的STEMI患者的冠状动脉易损性更低

斑块破裂（plaque rupture，PR）和斑块侵蚀（plaque erosion，PE）是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的主要病因。病理学和血管内影像学研究的大量证据阐明了这两大病因不同的罪犯斑块特征和临床预后。最近的CLIMA研究也已确定了高危斑块的OCT特征，且这些特征是主要心血管事件的独立预测因子。然而，既往研究缺乏对大量患者，尤其是罪犯PE患者中整个冠状动脉斑块特征的详细描述。

本研究通过对STEMI患者进行三支血管OCT分析，旨在评估罪犯PE与罪犯PR的患者冠状动脉的非罪犯斑块特征，主要关注三支冠脉的易损性。

2016年10月至2018年9月期间，共纳入523例在直接经皮介入治疗期间接受三支血管OCT的患者，其中152例患者最终被排除。罪犯动脉的OCT在PCI治疗前进行，而非罪犯动脉的OCT在PCI治疗后进行。罪犯病变根据心电图变化、造影结果等综合判定。斑块侵蚀（PE）通过附着在完整可见的斑块上的血栓识别；或没有血栓的罪犯病变处管腔表面不规则；或血栓近端或远端无浅表脂质或钙化的血栓引起的潜在斑块衰减。

斑块破裂则通过纤维帽的不连续性和斑块内部形成的空腔来确定。冠状动脉易损性定义为非罪犯病变的三个主要易损性特征：

1）存在高危斑块；

2）存在斑块破裂；

3）存在薄纤维帽斑块。其中高危斑块根据CLIMA研究定义：最小管腔面积<3.5 mm²；纤维帽厚度<75 μm；最大脂质弧> 180°；以及巨噬细胞浸润。

在202例罪犯PE所致STEMI患者中发现了458个非罪犯斑块。在321例罪犯PR所致STEMI患者中鉴定出1027个非罪犯斑块，如图1所示。

在11.4％的PE患者中至少观察到一个由CLIMA定义的非罪犯高危斑块，而PR患者的高危斑块数量是PE的两倍（p＜0.001）。将斑块侵蚀患者进一步分为罪犯纤维斑块和罪犯富脂质斑块时，从罪犯纤维斑块患者到罪犯富脂质斑块患者到斑块破裂患者，非罪犯斑块的纤维膜＜75 μm、巨噬细胞浸润表现出明显的梯度变化（p＜0.001）。PE（纤维性）患者中很少发现非罪犯斑块破裂（1.9％），而在PE（富脂质）（16.3％）与PR（17.8％）患者中非罪犯斑块破裂发病率相当。

与罪犯PR所致STEMI患者相比较，罪犯PE所致STEMI患者的冠状动脉易损性更低。

这项研究对675名接受三支血管OCT成像的STEMI患者进行了大型队列研究，扩展了此前的临床研究，并提供了新的全冠状动脉图像，以及STEMI患者的PE和PR这两大病因的罪犯斑块特征。主要发现如下：

1) STEMI合并罪犯PE患者的非罪犯斑块弥漫性特征较少，附近分支较多;

2)当冠状动脉易损性定义为：有一个或多个非罪犯CLIMA定义的高危斑块、斑块破裂或TCFAs的患者时，罪犯PE患者表现出局限且较低的冠状动脉易损性，特别是PE(纤维性)患者;

3)罪犯PE是冠状动脉易损性较低的预测因子，与其他冠状动脉危险因素无关。

本研究存在以下局限性：

首先，三支血管OCT成像在STEMI患者中的实际困难不容忽视，容易导致选择偏倚。

其次，本研究中STEMI患者的罪犯PR发生率(54.6%)低于本研究非三支血管OCT成像研究(68.6%)。造成这种结果可能主要是由于只纳入了三支血管OCT成像的患者。因为三支血管OCT成像的实行困难较大，导致本研究中罪犯PR的发生率相对较低。

第三，尽管三个主要的血管都被OCT检查，但一些远端或开口的血管段没有包括在图像中。

第四，由于目前的OCT系统不能看到单个内皮细胞，OCT对罪犯PE的定义在某种程度上是一种排除诊断。

第五，尽管OCT对巨噬细胞的探索是根据本研究的共识文件进行的，但是OCT检测到的斑块中巨噬细胞的聚集似乎仍存在争议。

第六，罪犯病变中残留的大量血栓可能掩盖了潜在斑块的特征。因此，大量血栓患者被排除在分析之外。

第七，数据反映了当前中国STEMI患者的流行病学和冠状动脉斑块特征。因此，该结果可能不适用于其他国家、民族或NSTE-ACS患者。