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本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出，欢迎持续关注！
本期话题：缺血性心脏病的猝死预防
本期作者：首都医科大学附属北京友谊医院 彭晖 孙志军 高惠宽
心脏性猝死的预防
目前仍然是现代医学难题
在美国心脏性猝死（SCD）是头号杀手，估计每年约有40万例猝死发生。我国一项研究结果提示心脏性猝死发生率为41.84例/10万人，约占总死亡的9.5%，猝死总人数约54.4万/年，高于美国猝死人数。
心脏性猝死占所有心血管死亡的50%以上，60%以上的心脏性猝死发生在院外。
下面我们通过一个病例进一步了解缺血性心脏病预防心脏性猝死的紧迫性与必要性。
患者，男，67岁。主因“间断胸闷、胸痛10年余，加重伴头晕7小时”于2019-4-26入院。
患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续数分钟后自行缓解，外院诊为“冠心病”，不规律应用冠心病二级预防药物。此后胸闷、胸痛间断发作，未诊治。
患者因胸痛频发就诊于我院，诊为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，行冠脉造影检查：LM（-），LADm70%-90%节段性狭窄，LADd70%局限性狭窄；LCXp-m 40%-50%弥漫性狭窄；RCAp-m40%-50%弥漫性狭窄，PDAd50%局限性狭窄，于LADm置入支架一枚。术后患者规律服用冠心病二级预防药物。此后间断出现胸闷、喘憋，考虑为心功能不全，多次于我院住院治疗。
患者散步时出现头晕、天旋地转感，无胸闷、胸痛、心悸，无黑矇及意识丧失等不适，持续约1分钟后好转，未诊治。此后患者先后发生3次上诉头晕症状，就诊于外院急诊。心电图示：室性早搏、短阵室速，静脉予胺碘酮后好转，复查冠脉造影检查（2019-4-3）示：LM（-），LADm原支架远端95%局限性狭窄；LCX、RCA轻度狭窄同前，再次于LAD置入支架一枚。
患者再次发作室速，予胺碘酮静推及电复律后转复为窦律，因患者长期有阵发性房颤，将药物调整为阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+利伐沙班2.5mg bid，完善动态心电图示：窦性心律不齐，最长RR间期2.9s，RR间期＞2s共31次；频发房早、房早未下传、短阵房速、频发室早、短阵室速，二度窦房传导阻滞，ST-T改变。超声心动图示：LA 53 mm，LVEDD 65 mm，LVEF 37%，左室壁运动幅度弥漫性低平。患者好转后出院。
来我院当日（2019年4月26日）
患者晨起洗漱时再次头晕，伴胸痛、胃灼热、大汗，随120就诊于我院急诊，心电图示：房颤心律，心室率约67次/分、V5-V6导联T波倒置。
既往史：高血压病30年，2型糖尿病6年，高脂血症6年。慢性肾功能不全14年。脑梗死病史12年，2年前再次脑梗死，并于我院行溶栓治疗，遗留右侧肢体活动不利。
个人史：吸烟史24年，平均40支/天，已戒烟8年。饮酒史24年，平均50ml/天，已戒酒8年。否认家族中心脏病史。
入院查体：体温:36.5℃，脉搏:62次/分，呼吸:20次/分，血压:114/50mmHg（右上肢）110/49mmHg（左上肢）。神志清，未见颈静脉怒张。双肺未闻及干湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大，心率64次/分，心律绝对不齐，P2＞A2，心音低，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。腹软，肝脾不大。双下肢无水肿。
入院后完善超声心动图示LA49mm、LVEDD74mm、LVEF25%、左室室壁运动减弱，考虑临床症状主要为冠心病、心功能不全所致，予螺内酯及沙库巴曲缬沙坦改善心室重塑，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，他汀控制血脂治疗，因心率慢未予β受体阻滞剂治疗。
患者胸痛心悸发作，心电监护及心电图示室性心动过速（图1），予电复律后转为房颤心率、频发室早、可见R-R长间歇。
图1 室性心动过速发作时心电图
此后间断发作持续性室速、频发室早，予利多卡因、艾司洛尔、胺碘酮抗心律失常治疗，后复查心电图示房颤、心室率偏慢（图2）。
图2 心房颤动伴缓慢心室率
予停用艾司洛尔、胺碘酮，予尼非卡兰抗心律失常治疗。后室速、室早发作逐渐减少，心律转为窦律（心率约52次/分，图3）。
图3 窦性心律时心电图
患者诊断“冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、持续性室性心动过速、病态窦房结综合征、完全性左束支传导阻滞、阵发性心房颤动”，同时患者左心扩大、LVEF明显下降（LVEF25%），有心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）植入指征。术前行超声心动图评估（表1）。
行CRT-D置入术（左室四极电极植入左室侧静脉、右室电极植入右室间隔部、右房电极植入右心耳）。术后在心脏超声及组织多普勒指导下行起搏器程控，后复查心电图（图4）及超声心动图（表1）。
图4 CRT-D植入后心电图
表1 CRT-D植入前后超声心动图检查主要参数
注：LVFT/RR：左室充盈时间/RR间期，IVMD：心室间机械延迟时间，SPWMD：前间隔与后壁运动延迟时间，GLS：整体心肌长轴应变，Ts-SD：左室心肌收缩达峰时间标准差
该患者在CRT-D器械植入后改善了左右心室同步性，后加用β受体阻滞剂，患者术后至出院前未再发作胸闷、心悸、头晕等症状，好转后出院。
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李虹伟主任
首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。
心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。
心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。
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