【导语】世界肾脏日由国际肾脏病学会和国际肾脏基金联盟联合提议设立的，为每年3月份的第二个星期四。2023年3月9日是第18个世界肾脏日，今年的主题是“人人享有肾脏健康，关爱高风险人群，预防意外肾损伤。”据美国肾病学会（ASN）、欧洲肾病学会-欧洲透析和移植学会（ERA-EDAT）和国际肾病协会（ISN）数据，目前全球至少有8.5亿人患有肾脏病！《柳叶刀》（Lancet）公布的一份数据显示，中国慢性肾脏病患病人数达1.3亿，也就是全国平均每10人里面就有一名慢性肾脏病患者，慢性肾脏病近年也逐渐脱离了所谓“老人病”的印象，年轻化趋势越来越明显。

我国慢性肾脏病的常见原因中，由糖尿病引发的糖尿病肾病居首位。糖尿病肾病是一种以持续性蛋白尿和肾功能进行性下降为特征的临床综合征，是世界范围内终末期肾脏病的主要病因。据最新统计资料显示，自2016年开始，糖尿病已经超过肾小球肾炎成为我国慢性肾脏病的第一大原因。因此，糖尿病肾病也被越来越多的医生和患者所关注。

为了让广大读者进一步了解糖尿病肾病的诊疗进展，本报特邀东方医院孙宏峰教授就当前糖尿病肾病的筛查、诊断方法和治疗进行简要梳理，供读者学习交流。

Part 1：糖尿病肾病的筛查

对于1型糖尿病患者而言，诊断后5年需要进行首次筛查；而2型糖尿病患者在诊断确立后就应该进行首次筛查，此后每年应至少进行一次肾脏病变的筛查。

筛查内容应包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：正常人UACR<30 mg/g。糖尿病患者在3~6个月重复检查UACR，3次中有2次UACR≥30 mg/g，而且排除影响因素（包括感染、发热、心力衰竭、显著高血糖、显著高血压等）所致者可诊断白蛋白尿（糖尿病肾病），UACR在30~300 mg/g称为微量白蛋白尿（早期糖尿病肾病），此时尿常规蛋白定性常为阴性。UACR>300 mg/g，称为大量白蛋白尿（临床糖尿病肾病），此时尿常规可显示有蛋白。所以说尿常规蛋白阴性并不能排除早期糖尿病肾病。

除此之外，血肌酐能较准确地反映肾实质受损的情况，也需要纳入筛查。人体肾脏的代偿能力非常强大，肾脏损伤程度占到整个肾脏的一半以上（即肾小球滤过率下降大于50%）时，才会引起血肌酐升高，所以说体检时血肌酐水平正常并不代表没有肾功能损害。临床上要根据血肌酐水平结合患者年龄、性别、体重等估算肾小球滤过率（eGFR）,评价慢性肾脏病（CKD）的分期情况。

Part 2：糖尿病肾病诊断

糖尿病肾病是糖尿病患者最主要的微血管病变之一，传统意义的糖尿病肾病是一种以持续性蛋白尿和肾功能进行性下降为特征的临床综合征，出现肾小球典型的病理改变。但逐渐发现糖尿病肾病的临床表现和病程是多样化的。糖尿病肾脏疾病（DKD）一词现在常用于描述有蛋白尿或肾功能下降的糖尿病患者。

2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定肾脏病预后质量倡议（KDOQI）指南建议用DKD取代糖尿病肾病。2014年美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病。DKD通常是一种基于蛋白尿和估算肾小球滤过率（eGFR）下降的临床诊断，可以说，DKD这一诊断通常指糖尿病背景下的持续性蛋白尿或eGFR减少，偏离了特定的肾脏病理内涵。

1型糖尿病确诊10年之内很少并发糖尿病肾病，95%的1型糖尿病合并糖尿病肾病患者同时合并糖尿病视网膜病变，在确诊10年后合并蛋白尿和糖尿病视网膜病变基本可诊断糖尿病肾病，但是在确诊25~30年后发展为糖尿病肾病的可能性较低。

2型糖尿病病史资料对糖尿病肾病的诊断缺乏帮助，大部分患者不能准确界定其开始时间，且仅有60%~65%的患者在确诊同时伴有糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病最主要的病理改变是肾小球病变，包括肾小球基底膜增厚、系膜增宽、结节硬化和晚期糖尿病肾小球硬化。

此外，还经常出现间质纤维化和肾小管萎缩（IFTA）、间质纤维化、小动脉透明质变性和动脉硬化。

Part 3：正常蛋白尿糖尿病肾病（NP-DN）的诊断

经典的糖尿病肾病先出现蛋白尿，进而出现肾功能的进行性下降。1994年Tsalamandris等首次报道糖尿病患者未出现蛋白尿，但出现进行性肾功能下降，称为NPDN。

近期有研究表明，糖尿病蛋白尿发生率和eGFR下降呈相反趋势，也就是说微量白蛋白尿发生率有所下降，但eGFR下降发生率呈上升趋势。这表明肾功能下降的开始和进展可能独立于蛋白尿的发展。2019年意大利糖尿病学会和意大利肾脏病学会联合声明指出糖尿病肾病除了经典的蛋白尿表型外，还出现2种新的蛋白尿非依赖表型，即“非蛋白尿性肾损害”和“进行性肾衰”，提示糖尿病肾病进展为ESRD可能通过2种不同的途径发生，即蛋白尿和非蛋白尿。

Part4：治疗