壹生资讯-少见病原体感染患者肌钙蛋白T持续升高（二）

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

少见病原体感染患者肌钙蛋白T持续升高（二）

2021-09-07作者：论坛报木易资讯

感染非原创

前情提要：

47岁女性患者，因发热、腹泻、气促、意识障碍入院，诊断为重症肺炎，病原学检测为鹦鹉热衣原体，但抗感染治疗后出现病情反复，氧合指数再次下降。

提问

胸腔闭式引流和痰液引流后，为何患者氧合指数改善仍不理想？在此阶段，患者氧合指数持续低于100 mmHg，是否启动ECMO？

专家讨论

陆军军医大学附属第二医院徐智教授

这一病例的诊治还是很规范的，患者起病初始有受凉、肌痛、发热、腹泻，将病毒感染作为起始病因应该是大部分医生都会考虑的。但是患者起病前期没有接受规范治疗，导致右下肺肺炎和呼吸衰竭，而且快速出现昏迷。NGS在疑难危重症肺炎的病原学诊断方面发挥了重要的临床作用，我们科室也进行了总结，NGS在少见病原体和培养较慢的病原体诊断方面具有很大的优势。本病例经NGS回报检出鹦鹉热衣原体，该病原体能够侵犯多器官，导致心内膜炎、心肌炎、脑膜炎等。不知该患者有无神经系统感染，目前尚未见神经系统查体指征。我目前更多考虑缺血缺氧性脑病或者代谢性脑病。患者胸部X线片可见右肺有一大的含气囊腔，这可能是呼吸机相关肺损伤的一种类型，破裂后导致气胸。后续检出鲍曼不动杆菌以及呼吸机相关性肺炎及肺损伤都是患者氧合改善不佳的原因。此时如果继续采用呼吸机支持，效果可能不好，所以ECMO应该启动，使肺得到适当的休息。

安徽医科大学附属第一医院孙耕耘教授

患者胸部X线片，看起来很像右下肺一个很大的气囊肿，这种情况一般考虑两种情况：一是判断是否为膈下脏器，二是判断是否在胸腔内。患者已行有创呼吸支持，而且参数较高，此时不适合进行CT检查。可以选择床旁超声，判断“含气囊腔/囊肿”与膈肌的关系。如果是肺内出现如此大的气腔，这种情况很少见。患者入院后胸部CT可见左肺情况稍好，阴影并非很多，可能患者后续氧合改善不理想，也与右下肺的气囊肿有关。

吉林大学第一医院李丹教授

患者发病初期有发热、腹泻、意识障碍等症状，我的第一感觉是军团菌感染，罗主任团队初始给予的抗感染治疗方案中包含了莫西沙星和多西环素（亚胺培南+莫西沙星+多西环素+奥司他韦）。我个人很少这样联合用药，因为莫西沙星和多西环素大多数的抗菌谱是重叠的，所以想请教罗主任，当时选用这样的抗感染治疗方案是出于哪些考虑？有哪些用药经验？这种方案针对不典型病原体非常有效。另外，如果患者的淋巴细胞非常低，可能是炎症风暴的问题，该患者使用激素后，淋巴细胞有缓慢的回升。5月16日的胸部X线片显示患者右下肺的含气囊腔经胸腔闭式引流后已经消失，但是膈肌位置并未下降，不知是何原因？

中南大学湘雅二医院罗红教授

这例患者是市场中的商贩，日常可能难免接触禽类，影像学以实变为主，酶学指标异常，当时考虑不能排除鹦鹉热衣原体感染，根据我们的经验和相关文献，多西环素和喹诺酮类药物联合的效果更好，尤其对重症患者。另外，该患者当时已经插管上了呼吸机，我们选择了碳青霉烯类药物。因为重症鹦鹉热肺炎病情凶猛，所以选用了莫西沙星联合多西环素治疗。曾有专家提出，对于重症鹦鹉热衣原体肺部感染患者要早用激素，能够缩短机械通气时间和ICU住院天数。这例患者来院时病情较重，所以我们用了5 d 40 mg激素，但患者后续出现了VAP，也可能与使用激素有关。关于患者是否应该使用激素的问题，还需要同大家探讨。

上海瑞金医院刘嘉琳教授

治疗团队按照ARDS给予了呼吸支持。患者后来出现了右侧气胸，这种情况多是由气压伤引起。那么导致该患者发生气胸的原因会是什么？不知治疗团队是根据什么指标来设置患者仰卧位和俯卧位的PEEP？提出这个问题是因为一般遇到这种情况的患者都非常棘手，病变局限在一侧，虽然我们实施了保护性通气策略，但仍可能会出现气体在肺内分布不均匀，进而造成部分区域过度通气，所以不确定气压伤是否与此有关。针对此类患者设置理想的PEEP，可能并不仅仅依据氧合，也要看是否气体分布是否合理。一般我们会通过EIT来判断气体的分布情况以及是否部分区域有过度通气。另外，患者胸部X线片显示的“大泡”，首先可以判断不是胃泡，需要鉴别其是在胸腔内还是腹腔内。但是不清楚“大泡”的形成是否与鹦鹉热衣原体破坏肺结构有关，患者从气胸到之后出现的”气腔“这个过程仍存在很多疑问，当然这是导致患者病情反复的重要因素，后续也必然需要ECMO治疗。

中南大学湘雅二医院罗红教授

因为我们医院目前还没有EIT，所以PEEP的设置主要还是根据氧合来调整。患者仰卧位时氧合下降，PEEP上调；俯卧位时氧合可以维持，PEEP下调。但这一过程中患者的平台压始终低于30 cmH₂O。该患者之前并未做过任何有创检查，所以为何会出现气胸，我们也十分疑惑。请詹主任帮我们解答一下。

北京中日友好医院詹庆元教授

最初从患者氧合障碍的情况分析，我考虑是鹦鹉热衣原体引起的严重肺炎，因为影像学主要以实变为主，而且也符合鹦鹉热衣原体肺部感染的影像学特点，所以我认为患者诊断为”重症肺炎“可能更合适。因为ARDS患者一般会有继发性弥漫性肺损伤，一旦诊断ARDS，使用肺保护性通气、俯卧位、高PEEP都是可以的。该患者肺部病变主要为局限性实变，所以我倾向于诊断为”重症肺炎“，这样情况下，PEEP可能不会设置很高，尤其是在患者仰卧位的情况下，因为这样的情况下，患者各个肺区之间以及两个肺叶之间的顺应性相差很大，所以给了PEEP以后，对肺损伤的影响会很大。后期出现的气压伤，可能与给予了PEEP有一定关系。所以，对于这例患者，PEEP的设置一方面考虑氧合，另一方面也要考虑气压伤的风险。患者再次出现氧合障碍时，发现了气胸，引流后氧合也未见明显好转，右下肺有较大的气囊样影像学表现。患者5月18日的胸部X线片可见左肺、右上肺及靠近中叶部分的状况均较好，但患者氧合极差。导致此种情况的原因可能是右下肺”气囊“，其位置可能在肺外。所以我觉得可能是气压伤引起的气腹，并使膈肌上抬，进而压迫肺使其塌陷。导致严重氧合障碍的原因是分流。该患者上了ECMO后，肺内未见弥漫性渗出，但氧合障碍如此严重，只能考虑分流。如果有条件，患者上了ECMO后可以做CT检查，有助于明确诊断。

调整治疗方案

VV-ECMO（2021-05-18）

2500 rpm，泵血流量3.21 L/min，空氧混合气流量为3 L/min，氧浓度为100%。

有创呼吸机辅助呼吸

P-CMV：PC 12 cmH₂O，PEEP ８ cmH₂O，呼吸频率12次/min，FiO₂ 40%。

血气分析

FiO₂ 40%，pH 7.51（↑），PaCO₂ 34.0 mmHg，PaO₂ 88.0 mmHg，cHCO₃^- 27.9 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L，SpO₂98%。

影像学

2021年5月19日，胸部CT显示双肺大片实变影，双上肺多发点片状高密度影，右肺下叶可见一含气囊腔影，大小约为92 mm×55 mm（图8）。考虑：气压伤：肺气囊？包裹性气胸？

图8 患者胸部CT（2021-05-19）

右侧侧脑室体部旁低密度灶：考虑梗死灶（图9）。

图9 患者脑CT（2021-05-19）

ECMO期间患者病情变化情况

ECMO期间，患者胸部X线片显示囊腔样变不明显，渗出实变有所好转（图10）。2021年5月21日，撤离ECMO，给予患者有创机械通气。

图10 ECMO期间患者相关指标变化情况

5月26日患者病情较为稳定（图11），考虑拔管。

图11 有创机械通气下患者相关指标变化情况

第一次脱机拔管

5月25-26日：自主呼吸试验（SBT）均通过。5月26日脱机。
脱机1 h，经鼻高流量（50%氧浓度，50 L/min），pH 7.47（↑），PaCO₂ 30 mmHg（↓），PaO₂ 77 mmHg（↑）。
脱机4 h，气促呼吸困难明显，呼吸频率35次/min，心率上升至120～140次/min，经鼻高流量（80%氧浓度，50L/min），pH 7.47（↑），PaCO₂ 31 mmHg（↓），PaO₂ 66 mmHg（↑），氧合指数＜100 mmHg。
脱机6 h，再次插管有创通气，P-CMV：PC 15 cmH₂O，PEEP ５ cmH₂O，F 16次/min，FiO₂ 40%。

脱机拔管失败原因分析

一般情况：意识清楚，精神状态可；营养状况可；内环境稳定；咳嗽反射可；容量管理（出入平衡）。
呼吸机参数：连续2 d通过SBT。
疾病相关：肺部感染控制欠满意；痰量30～40 ml/d；仍间断低热。
肌力和心脏：胸部X线片提示膈肌上抬；四肢肌力下降（右侧3～4级，左侧2级）；脑梗死、四肢肌肉萎缩；肌钙蛋白T升高（161）；BNP大致正常；心脏超声：左室壁厚度正常高值。

调整治疗（5月27日至6月2日）

鲍曼不动杆菌感染：加用多黏菌素B 25万IU q12h 雾化吸入；每日支气管镜吸痰，加强引流。
ICU获得性衰弱：MRC-SS评分8分；增加阻抗运动，增加被动运动，加强康复训练，包括BC联合雾化、被动AD、胸廓扩张训练、床上坐位训练、踝泵运动、下肢踏车运动。
2021年6月1日胸部CT：右下肺渗出明显吸收好转，包裹性气胸亦基本吸收（图12）。

图12 患者胸部CT（2021-06-01）

第二次拔管前评估（2021年6月2日）

控制感染：体温T<38.0℃；痰量10～20 ml/d；氧合指数250 mmHg左右。炎症指标，PCT 0.136 ng/ml，ESR 19 mm/h，CRP 21.3 mg/L。影像吸收好转，且包裹性气胸吸收。
肌力情况：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力2级。
一般状况可（精神、营养、血色素），通过SBT。
心脏相关指标：心率100～120次/min，血压120～150/70～80 mmHg；CK、CK-MB正常，MB 420 μg/L（<70 μg/L），肌钙蛋白T 1055 pg/ml（0～14 pg/ml）；BNP 102 pg/ml。心脏彩超：左室壁运动欠协调，主动脉瓣及三尖瓣反流（轻度），左室收缩功能测值正常低值。

脱机拔管

2021年6月2日再次脱机拔管成功，但患者肌钙蛋白T水平持续升高（图13，图14）。