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2021年4月，中华医学会糖尿病学分会（CDS）重磅发布《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》[1]。这部指南立足国情，结合国内外最新循证证据，为糖尿病的诊治提供了科学性、权威性、先进性和实用性的参考依据。
其中，在指南的血糖监测部分，葡萄糖目标范围时间（TIR）首次被纳入血糖控制目标[1]，意味着血糖管理质量迈入了更高一级台阶。作为血糖控制新锐指标，TIR缘何受到指南力荐，临床中又应怎样利用好这一指标助力血糖管理呢？
血糖波动：不可或缺的控糖“第四维”
血糖波动指血糖水平在其高峰与低谷之间变化的不稳定状态[2]。血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害更甚于持续性高血糖[2]。血糖波动通过激活氧化应激通路，损伤内皮细胞功能，加剧慢性炎症状态等造成血管损伤，增加糖尿病并发症的发生风险，其中包括大血管并发症和微血管并发症[2]。
糖化血红蛋白（HbA1c）一直被认为是反映血糖控制状况的“金标准”，但无法反映血糖波动情况，临床上存在局限性。因此，血糖波动情况是与HbA1c、空腹血糖（FPG）及餐后血糖（PPG）同等重要的第四个血糖控制维度。TIR作为评估短期血糖波动的新指标，可反映患者全天血糖波动状态。
TIR是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比[1]。另外，TIR与HbA1c线性相关，还可在一定程度上估算患者的HbA1c水平[3]。
多项研究显示，TIR与糖尿病视网膜病变、主要不良心血管事件（MACE）、全因和心血管疾病死亡风险显著相关[4~6]，而提高TIR水平有助于降低糖尿病患者微血管及大血管并发症发生风险[7,8]。上述结果提示，TIR有望成为评价血糖控制的有效指标。早在2017年，国际糖尿病先进技术与治疗大会（ATTD）发布的国际共识首次纳入TIR作为持续葡萄糖监测（CGM）指标[9]，随后的2020年美国糖尿病协会（ADA）指南正式推荐TIR用来评估血糖管理状况[10]，如今CDS指南也建议将TIR纳入血糖控制目标[1]。
TIR获得途径
通常采用以下三种血糖监测方式用来计算TIR，即CGM、瞬感扫描葡萄糖监测系统（FGM）和自我血糖监测（SMBG）。
TIR可通过佩戴CGM或FGM直接读取。2021年ADA指南指出，推荐CGM用于患者TIR管理，所有CGM设备都应该可以输出标准化的、单页的、具有可视细节信息的血糖报告，比如可视化血糖分析报告（AGP）[11]。AGP是全球指南一致认可并推荐的CGM标准化报告，由五个平滑曲线来表示血糖监测系统的关键参数（图1）[12,13]。一般推荐“三步法”读图：一看达标时长，二看血糖波动，三看低血糖风险[12]。
图1：AGP报告示例
如用SMBG数据计算TIR，一般要求检测七点血糖（三餐前后+睡前），再计算七点血糖中达到TIR（3.9~10.0mmol/L）占比的四分位数[14,15]。
TIR个体化临床应用
2019年ATTD发布的共识建议1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者的血糖目标范围为3.9~10.0 mmol/L，T1DM 及 T2DM患者的TIR控制目标为＞70%[13]。TIR每增加5%，对T1DM和T2DM患者都会带来显著的临床益处[13]。2020版CDS指南建议，TIR应高度个体化，同时还应关注患者的低血糖发生以及血糖波动情况[1]。
对于老年或高风险T2DM人群，建议将TIR目标从＞70%降至＞50%，并将葡萄糖低于目标范围时间（TBR）降至＜1%，以突出强调减少低血糖发生，而非强调维持目标血糖[13]；在怀孕期间，血糖控制的目标是尽快安全地增加TIR，同时减少葡萄糖高于目标范围时间（TAR）和血糖变异性[13]。另外，考虑到糖尿病并发症的发生风险，还可设立分层的TIR个体化目标[16]（图2）。
图2：基于糖尿病并发症风险，设立的分层TIR个体化目标（TIR：葡萄糖目标范围时间；TAR：葡萄糖高于目标范围时间；TBR：葡萄糖低于目标范围时间）
在治疗方面，生活方式干预及一些降糖药物也可显著改善TIR，如减少久坐时间可显著改善T2DM患者的TIR[17]，德谷胰岛素等降糖药物也可降低血糖波动而改善TIR。一项研究纳入24例T2DM患者，接受每天一次德谷胰岛素治疗8周并且用FGM观察血糖控制情况的研究，结果显示，德谷胰岛素治疗有效控糖TIR长达77.3%[13]。真实世界研究也已证实，在其他基础胰岛素转为德谷胰岛素治疗后，患者的血糖控制更平稳，TIR可提高13%[18]（图3）。
图3：其他基础胰岛素转为德谷胰岛素治疗，
血糖控制更平稳
总结
除了FPG、PPG和HbA1c，血糖波动是糖尿病患者血糖控制目标的重要内容。2020年CDS指南首次将反映血糖波动的TIR纳入血糖控制目标。临床上通过CGM、FGM和SMBG可获得TIR。TIR的控制目标应高度个体化，同时关注患者的低血糖发生以及血糖波动情况。生活方式干预及降糖药物都可改善TIR。值得注意的是，TIR反映的是短期内血糖波动，需结合其他控糖指标综合评估，同时期待更多改善TIR的中国证据出炉。
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-408.
[2] 中华医学会内分泌学分会. 药品评价, 2017, 14(017):5-8.
[3] Vigersky RA, McMahon C. Diabetes Technol Ther, 2019, 21(2):81-85.
[4] Lu J, et al. Diabetes Care, 2018, 41(11):2370-2376.
[5] Derived time-in-range is associated with MACE in type 2 diabetes: data from the DEVOTE trial. 56th EASD Annual Meeting:159.
[6] Lu J, et al. Diabetes Care, 2021, 44(2):549-555.
[7] Chronic complications versus glycaemic variability, time in range and HbA1c in people with type 1 diabetes: sub study of the RESCUE-trial. 56th EASD Annual Meeting:36.
[8] Lu J, et al. Diabetes Technol Ther, 2020, 22(2):72-78.
[9] Danne T, et al. Diabetes Care, 2017, 40(12):1631-1640.
[10] ADA. Diabetes Care, 2020, 43 (Supplement 1): S1-S212.
[11] American Diabetes Association. Diabetes Care, 2021, 44(Suppl 1):S73-S84.
[12] 马婧, 冉兴无. 中华糖尿病杂志, 2019, 11(10):685-688.
[13] Battelino T, et al. Diabetes Care, 2019, 42(8):1593-1603.
[14] 戴冬君, 等. 中华糖尿病杂志, 2019, 011(002):139-142.
[15] Beck RW, et al. Diabetes Care, 2019, 42(3):400-405.
[16] Kalra S, et al. Diabetes Ther, 2021, 12(2):465-485.
[17] Paing AC, et al. Eur J Appl Physiol, 2020, 120(1):171-179.
[18] Thewjitcharoen Y, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2019 Oct 9.
*本文由华中科技大学同济医学院附属同济医院余学锋教授审校.
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