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据流行病学调查数据显示，我国60岁以上人群糖尿病患病率近30%[1]，换而言之，若以家庭为计量单位，则意味着夫妻双方父母中至少有1人为糖尿病患者。老年患者的自身特点决定了其与中青年患者控糖策略的不同。今年，我国首部《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》（以下简称《2021老年糖尿病指南》）正式发布[2]，自此开启了老年患者专属的糖尿病管理通道。那么，老年糖尿病管理究竟有哪些特殊之处？新指南又为临床实践提供了哪些指导建议呢？本文将详细介绍指南各中特色。
知悉老年糖尿病患病特点，
掌握临床特征
老年糖尿病指年龄≥65周岁的糖尿病患者，包括65岁以前和65岁及以后诊断糖尿病的老年人。我国≥65岁老年糖尿病患者数约3550万，居世界首位[3]。与年轻人群相比，老年糖尿病不仅患病率更高，且具有以下特点：
糖尿病并发症或其他伴发疾病较多；
常需多重用药；
症状不典型；
低血糖风险高且感知低血糖能力差；
认知功能障碍多见，自我管理能力差；
治疗依从性较差，漏用药等情况常见。
老年糖尿病患者的血糖控制目标
正是由于以上特点，老年糖尿病患者在血糖管理的目标制定上有其特殊性。《2021老年糖尿病指南》指出：通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，严格的血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险，因此，需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标尤为重要。
老年糖尿病患者血糖控制目标的制定主要取决于两方面因素：其一，健康状态综合评估结果，根据目前国内普遍应用的老年综合评估量表，将每一位老年糖尿病患者的健康状态分为“良好（Group 1）”、“中等（Group 2）”和“差（Group 3）”三个等级，对健康状态差者，可适当放宽血糖控制目标；其二，是否应用低血糖风险较高的药物，若需应用此类药物，则患者的HbA1c控制目标不应过低，需设立明确下限，以减少低血糖发生风险（表1）。
表1. 老年糖尿病患者的血糖控制目标
除传统的HbA1c控制目标外，《2021老年糖尿病指南》特别强调：关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标，并设定了相应的血糖波动控制目标（表2）。
表2. 老年糖尿病患者血糖波动控制目标
从以上指南要点可以看出，对于老年糖尿病患者，新指南更强调控糖的平稳性和安全性，为尽量减少血糖波动，降低低血糖风险，还特别引入了糖尿病血糖管理的全新指标——葡萄糖目标范围内时间（TIR）。
新指标助力平稳控糖
TIR近年来逐渐深受指南青睐，一方面得益于持续葡萄糖监测（CGM）技术的革新与成熟，另一方面也体现了临床对于血糖管理新维度的迫切需求。HbA1c是长期血糖控制的传统指标，但有一定局限性，仅能反映既往2~3个月的平均血糖水平，而无法反映日内和日间血糖变异性情况以及每日低血糖和高血糖情况，也无法及时反映血糖水平的快速变化，且其准确性受疾病等临床因素影响较多。TIR作为CGM报告中评估短期血糖变异性的关键指标之一，在准确性、时效性和全面反映葡萄糖变化信息等方面具有独特优势，不仅与HbA1c之间具有良好相关性，且与糖尿病微血管病变等远期预后密切相关。
正因如此，近年来TIR迅速崛起，成为糖尿病血糖管理的全新指标，并被各大指南所认可。
美国糖尿病协会（ADA）《2020年糖尿病诊疗标准》指出，TIR是反映患者血糖稳定性、监测并发症的重要指标[4]。
中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》进行相应更新，明确提出“TIR应纳入到血糖控制目标中（B级证据）”[5]。
《2021老年糖尿病指南》纳入TIR指标，将其作为血糖波动控制的重要目标之一（表2）[2]。
根据2019年发布的TIR国际共识[6]，在老年1型/2型糖尿病人群中TIR（3.9~10.0 mmol/L）控制目标放宽至50%（一般糖尿病人群为70%），但葡萄糖低于目标范围时间（TBR）（<3.9 mmol/L）缩小至1%（一般人群为4%），提示老年糖尿病患者应更关注低血糖风险。因此，平稳控糖尤其是尽量避免低血糖风险，对老年人群十分重要。
目前，TIR不仅在临床研究中受到越来越多的关注，在临床实践中也可作为辅助血糖平稳管理的重要指标。在选择降糖方案时，无论是口服药物还是胰岛素治疗，有助于提高TIR、降低TBR的治疗方案更适用于老年糖尿病这类低血糖发生风险高的患者人群。
老年糖尿病患者胰岛素治疗原则
关于总体治疗原则，《2021老年糖尿病指南》明确提出“简约治疗理念”：选择安全、简便的降糖方案（A）；优先选择低血糖风险较低的药物，选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险[2]。
老年T2DM患者血糖控制仍未达标者，可加用胰岛素治疗。简约理念同样体现在胰岛素治疗中，指南提出[2]：老年糖尿病患者的胰岛素治疗强调“去强化”；并明确建议：
起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素，用药方便、依从性高，适用于多数老年患者
选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型（如德谷胰岛素等），并在早上注射，以减少低血糖，尤其是夜间低血糖的发生风险。
对于已应用胰岛素的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素治疗方案，包括考虑：（1）尽量减少注射次数；（2）采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时再考虑加用餐时胰岛素。
从指南的推荐中再次可以看出，平稳是胰岛素治疗的重点之一，这既表现在药代动力学方面，也体现在TIR等反映血糖变异性的新指标上。以指南推荐的德谷胰岛素为例，作为新一代超长效基础胰岛素类似物，其半衰期长达25.4 h，作用曲线平稳无峰，每天1次注射，可保证全天各个时间段平稳控糖。众多临床研究已证实德谷胰岛素的有效性和安全性，支持其对于老年糖尿病治疗具有明显优势：
平稳控糖达标，TIR更优，时间更长：SWITCH PRO研究证实，在低血糖风险高的T2DM患者（n=498）中，相较于甘精胰岛素，德谷胰岛素TIR更高，达72.11%（P=0.03），且TIR时间更长[7]。另一项日本随机交叉研究也证实，2型糖尿病患者应用德谷胰岛素治疗，TIR可达77.3%[8]。这些结果一致提示，德谷胰岛素可使患者血糖长时间地稳定在正常范围内，控糖达标的同时减少血糖波动。
低血糖风险小，尤其夜间TBR更优：在TBR指标方面，无论是何种程度的低血糖，德谷胰岛素夜间TBR均显著低于甘精胰岛素，证实其在减少夜间低血糖方面具明显优势[7]。这一点对于老年糖尿病患者的控糖安全性尤为重要。
总结
老年糖尿病患者自身特点决定了其独特的控糖策略，应本着安全、简便的原则，实现平稳控糖达标，尽量减少血糖波动，降低低血糖风险。胰岛素治疗应强调去强化，基础胰岛素是老年人群的首选胰岛素治疗方案。在选择基础胰岛素时，优先选择血药浓度平稳，且有明确证据可改善TIR等血糖变异性指标的药物，可为老年患者带来更多获益。
参考文献
[1] Li Y, et al. BMJ (Clinical research ed.). 2020; 369: m997.
[2] 中华糖尿病杂志. 2021; 13(1): 14-46.
[3] Sinclair A, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2020; 162: 108078.
[4] ADA. Diabetes Care. 2020 Jan; 43(Supplement 1): S77-S88.
[5] Zhu DL. Report at 2020 CDS meeting.
[6] Battelino T, et al. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603.
[7] Goldenberg, et al. 2020 EASD ePoster Presentation. P-660.
[8] Yamabe M, et al. J Diabetes Investig. 2019; 10(2): 352-357.
*本文由中国人民解放军总医院301医院杨国庆教授审校.
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