“5251”体系包含5个政策导向、2个基本原则、5个规范要求和1个公示制度。就5个政策导向而言，即以“三级公立医院绩效考核[《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）]、公立医院高质量发展[《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）]、等级医院评审[《国家卫生健康委关于印发《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则的通知》（国卫医政发〔2022〕31号）]、DRG质量效率评价[《国家卫生计生委医政医管局关于进一步加强疾病诊断相关分组（DRG）协作工作的函》(国卫医评价便函〔2015〕80号)]和国家临床重点专科[《国家卫生健康委关于印发《“十四五”国家临床专科能力建设规划》的通知》（国卫医发〔2021〕31号）]”等指标体系为导向；

就2个基本原则而言，即以“数据提取口径统一、数据计算方法统一”为基本原则；

就5个规范要求而言，即以打通医院信息壁垒，重塑升级信息系统，再造和优化流程，医疗牵头加强协作，明确职责分工和任务目标，做到“规范数据来源、规范数据内容、规范提取方式、规范计算方法和规范获取时间”；

就1个公示制度而言，即以结合医院实际形成基于DRG的医疗质量内部公示制度。从而做到以数据为支撑，用数据说话，靠数据发展，充分发挥医疗数据在医院和科室医疗质量安全管理和效率提升等方面的重要作用。

其中从公示对象来说，科主任为本科室医疗质量管理的第一责任人，各医疗组组长为本组医疗质量管理的第一责任人。从公示范围来说，医疗质量内部公示范围分为院内公示和科内公示，院内公示以亚科为单位，在全院范围内公示；科内公示以亚科或医疗组为单位，在亚科范围内公示，当亚科的重要指标出现负向变化时，同时以医疗组或个人为单位在科内公示；部分指标直接按医疗组进行科内排名公示。从公示内容来说，根据三级公立医院绩效考核、公立医院高质量发展、等级医院评审、DRG质量效率评价和国家临床重点专科等指标体系以及医院医疗质量与安全现状确定年度公示指标。2023年度公示指标共40项，其中院内公示指标20项，见表1；科内公示20项，见表2。

表1 医疗质量院内公示指标

表2 医疗质量科内公示指标

从公示形式来说，一是院内公示，每月针对院内公示指标进行同比和环比分析，院内公示期一般为一周，公示形式包括但不限于医院中层干部会通报、科主任例会通报、医院OA公示、科主任微信群或QQ群公示、布告栏公示、医务简报公示等。二是科内公示，每月针对科内公示指标进行同比和环比分析，并结合医院年初制定的各科室目标值或相应区域内标杆值进行对比分析。公示数据通过医院OA发送给各亚科主任，公示形式为在含有科室全体成员的微信群或QQ群内公示等。要求各临床科室不得人为影响数据的真实性，一经发现将扣除相应绩效考核分。对数据内容有异议的，及时与相应数据管理部门联系。所取数据应用于科室间综合评价、学科内部运行质量与效率分析和科内（医疗组间）质量效率管理以及医师绩效评价。

从科学性方面来看，紧跟国家政策导向，综合选取三级公立医院绩效考核、公立医院高质量发展、等级医院评审、DRG质效评价和国家临床重点专科评价等指标，涵盖医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量安全、医疗目标管理等多个维度，指标合理客观，计算方法明确，提取口径统一，具有一定的科学性和可行性。

从实用性方面来看，病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整个病案中最重要的内容，涵盖患者基本信息、诊疗信息、住院过程信息、费用信息等，是卫生统计、医疗管理最基础、最核心的数据来源。本次公示指标数据大多来源病案首页，数据源具有可操作性、稳定性和可持续性，与三级公立医院绩效考核和等级医院评审等高度接轨。基于病案首页的数据管理对提升医院绩效考核排名、推动等级医院评审、学科建设和医院发展具有积极意义。

从创新性方面来看，公示数据应用于科室间综合评价主要基于医疗质量内部公示指标，形成客观科学的科室评价体系，利用综合评价方法实行科室评价，评价结果应用于科室评优评先、医疗质量优胜奖评选等等，详见表3。

表3 科室综合评价结果  

从公示数据应用于学科内部运营分析来看，外Ⅰ科DRG组数较低，CMI值最低，时间消耗指数最高，存在低风险死亡病例——需要在扩大病种覆盖面、提高技术难度、缩短平均住院日、控制低风险死亡上不断改进；外Ⅱ科DRG组数、CMI值、出院总权重最高，费用消耗指数最高——需要在降低医疗费用上多做工作；外Ⅲ科DRG组数最高，CMI值处于中间水平，时间、费用消耗指数较高，存在低风险死亡病例——需要在缩短平均住院日、降低医疗费用、控制低风险死亡上持续改进，详见表4。

表4 学科运营分析

各亚科根据公示数据对比自身存在问题、及时改进，见图1、图2。

图1 2023年5月组织召开泌尿外科医疗质量效率分析会

图2 院内多团队针对学术数据进行探讨分析

从公示数据应用于科内（医疗组间）质效管理来看，主要进行了科内不同医疗组间横向对比分析和科内同一医疗组DRG指标纵向对比分析，详见表4、图3和图4。

表4 医疗组指标分析

图3 医疗组1CMI分析

图4 医疗组1高风险死亡率分析

从公示数据应用于医师绩效评价来看，基于公示数据建立医师绩效评价体系，对临床科室采用基于DRG的十大指标，分别为总权重、时间消耗指数、费用消耗指数、发展指数（效益指数/费用指数）、效益指数[（总费用-药品费用-耗材费用）/平均住院天]、中低风险死亡率、高风险死亡率、药占比和耗材比、抗菌药物使用率及使用强度、门诊综合评分，对不同岗位、不同职称(到亚科、医疗组、医师个人)的医师进行分类评价，客观、公正对待每位医师，采取精神激励、物质鼓励等多种形式，使医师服务能力和水平得到量化体现，体现按绩取酬、多劳多得、优劳优酬的考核导向，营造积极向上的工作氛围，推进学科和医院高质量发展，更好地为病人提供优质高效的医疗服务。我院自2018年以来，持续运行公示数据开展医师评价，运用DRG综合指标评选“十大手术名家”“医疗名家”“医疗菁英”“医疗春苗”，并连续五年在医师节庆典活动上进行表彰，充分发挥了激励先进，鞭策后进的作用，有利于增强医务人员职业荣誉感，营造全社会尊医重卫的良好风气，见图5-图7。

图5 医院运用DRG综合指标评选出十大手术名家

图6 医院运用DRG综合指标评选出22位“医疗名家”

图7 医院运用DRG综合指标评选出22位“医疗菁英”

首先，在落实医院功能定位中发挥作用：通过数据公示，明确学科存在的短板，引导学科调整病种结构、鼓励开展疑难复杂手术，提升疑难重症患者收治比例和手术患者占比、四级手术占比和微创手术占比，落实三级医院功能定位。

其次，在提质增效降本中发挥作用：强化目标管理，将平均住院天（术前平均住院天）、住院费用、药占比、耗材比等目标管理指标纳入数据公示，每月对标对表，及时发现问题，在医院层面，做到掌握运行状况，快速精准决策，把握发展方向，在科室层面，强化科主任的管理职责，根据院内公示的质量与安全数据，与目标值对比分析，深挖存在问题，提出改进措施，及时发现异常数据可能导致的医疗隐患，采取有效干预措施，保障医疗安全，促使各学科针对劣势指标、潜力指标做好持续改进，使合理、规范诊疗从医院要求变成科室自主行为，院科两级体系联动，形成了解决问题的合力，使医院管理由粗放、盲目变得精益、科学。

另外，在绩效评价中发挥作用：借鉴国内外医院先进做法，结合医院绩效评价实践经验和医院具体实际，将公示数据融入至科室、个人绩效评价，评价结果全面应用于各级各类人员职称晋升、评优评先等。

最后，在提升病案首页质量中发挥作用：以评促改，提升首页质量。住院病案首页数据的完整、准确、客观、真实是开展数据公示的基础。通过完善病案首页质控规则，升级质控检测程序，加强首页信息化质控和人工核对等多种途径，实现病案数据质量不断提升。

通过本案例引发了以下思考，一是紧跟国家政策导向，及时更新数据公示范围及提取方式，保证指标体系的先进性和科学性。二是首页填写客观、真实、完整、规范是数据评价的基础，病历信息、编码信息、费用信息等在数据提取、DRG分组中发挥重要作用，建立常态化、制度化病历质量管理体系具有重要意义。医务、医保、信息、财务、病案、统计各部门及临床应各尽其责，团结协作，共同提升病案首页质量。三是重视关键指标，加大考核力度。用数据说话，完善医务人员绩效考核评价体系，引入等级医院评审、三级公立医院绩效考核中关键指标纳入绩效评价体系，发挥绩效考核指挥棒作用，促进关键指标改进提升。四是后期将关注以病种为单位医疗质效指标，以数据为基础，推动病种临床路径管理，规范服务行为，以保证质量、控制成本为特征，按病组规划最合理的医疗护理方案。

基于病案首页的数据应用是医院优质高效发展的催化剂，是学科建设和精益管理的助推器，也是实现医院战略定位、促进医院目标落实、提升医院核心竞争力的有效手段。通过对医院运营结构、病种结构和费用结构的调整，促进医院内涵转变，切实提高医院质量和效益，更好地为人民群众健康服务。通过管理手段的转变，提升科学化、精益化管理水平，促使医院驶入可持续发展高速公路。通过绩效评价方式的创新，摒除主观因素，鼓励优劳优酬，客观公正，不再吃大锅饭，医务人员积极性大幅提高，营造出争先进、树典型、努力工作、积极向上的良好氛围。

武汉大学人民医院，又名湖北省人民医院，是湖北地区首家政府举办的公立医院、国家首批三级甲等医院、湖北省人民政府重点建设的窗口医院，获全国文明单位、全国精神文明建设先进单位、全国五一劳动奖状集体、全国抗击新冠肺炎疫情先进集体等多项荣誉。医院有首义、光谷、洪山等多个院区，设置涵盖现代临床医学的各个临床医技科室127个，位居全国前列。医疗服务辐射到全国乃至海外，医院最高年门诊量580万，位居全国第8，开放病床5238张，位居全国第10。心、肾、肺移植例数分别位居全国第4、2、7位。

图8 医院外景图

医疗部作为医院质量安全管理部门，抽调精干力量组建数据质控团队，主要工作职责为利用信息化手段，运用大数据，形成“DRG+三级公立医院绩效考核指标+公立医院高质量发展指标+等级医院评审指标+国家临床重点专科评价指标”的医疗质量效率多维监控体系，以数据为支持，用数据说话，靠数据发展，协助临床科室精细化、精益化、科学化管理和发展，指导学科明确定位，提升服务能力，从而不断提升医院质效，助力医院高质量、可持续和创新发展。

图9 团队合影