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ARDS患者院内肺部感染的流行病学
机械通气患者VAP最常见的细菌学病因包括肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及不动杆菌属。ARDS患者发生VAP相关的致病菌与非ARDS患者发生VAP的致病菌类似(图4)。此外,接受体外膜肺氧合(ECMO)治疗的ARDS患者也以铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌为主要病原体。不管VAP中看到的是哪种特异致病菌,在VAP和其他院内感染中抗生素耐药性都在增加。2017年,替加环素评估和监测试验报告了从2004年到2014年间欧洲抗生素敏感性的重要变化,发现发生率均有增加:ESBL阳性的大肠杆菌(从8.9%到16.9%),多耐药的鲍曼不动杆菌复合体(从15.4%到48.5%),ESBL阳性的肺炎克雷伯菌(从17.2%到23.7%)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA,从27.5%到28.9%)。目前的细菌耐药趋势令人担忧,最为忧虑的是专用于治疗VAP的新型抗菌药物也存在耐药性。
抗菌药物的暴露以及宿主气道微生物生态失调可能是导致VAP细菌耐药率增加的原因(图5)。有创设备(如气管插管)及使用抗菌药物促使病原体细菌定植,局部防御产生的呼吸道感染称为呼吸机相关性支气管炎(VAT)。与VAP相比,VAT的预后更好,但VAT仍可延长机械通气时间和ICU住院时间。VAT可能进展为VAP并可能出现包括ARDS在内的其他器官衰竭。
ARDS患者呼吸系统感染的非典型病因
尽管ARDS患者呼吸系统感染的大多数病原体是细菌,但ICU相关的免疫力下降也可能引起少见病原体感染。
虽然有报道称侵袭性肺曲霉菌病(IPA)常发生于免疫功能低下的患者,但与ICU内其他有创通气的患者相比,下呼吸道曲霉菌定植与ARDS相关更为常见。有报道称合并流感是IPA的危险因素。
病毒也可能是ARDS患者感染的原因。单纯疱疹病毒和巨细胞病毒会使ARDS患者进一步诊断为院内获得性肺炎,但这些病毒感染对预后的真正影响尚未可知。
ARDS患者肺部感染的预防
院内感染可能导致ARDS死亡率增加,此类感染会加重低氧血症并引起脓毒症。因此,必须加强对这类感染的预防,避免影响ARDS患者的预后。在ARDS患者中,一些预防措施值得特别关注(图6):(1)氯己定口腔护理可能会加重呼吸衰竭;(2)选择性消化道去污染(SDD)在这类高危患者中值得探讨,它已被证明可以有效降低ICU患者的死亡率,并有可能降低VAP率。
没有单一的预防措施可以完全避免ARDS患者的肺部感染,必须对患者采取集束化预防措施,而早期撤机策略是集束化措施的重要一环。其他预防措施,特别是一些昂贵的医疗设备,如气管导管套囊自动压力监测或具备声门下吸引的气管导管,尚未被证明对患者的结局(死亡率、呼吸机持续时间、抗生素使用)有效,但可以专门针对高危患者使用。然而,将研究转化为预防肺部感染的有效治疗仍然存在难题,实现这些措施的行为落实与措施本身同样重要。
尽管先前的数据一致认为葡萄糖酸氯己定(CHG)口腔护理可有助于预防VAP,但CHG用于ICU患者口护也可能造成伤害。因此,目前尚不清楚使用氯己定口腔护理是否会影响重症患者的预后。
选择性消化道去污染(SDD)仍然是一个有争议的问题。一方面,SDD可降低机械通气患者的病死率;另一方面增加细菌耐药性的可能性却限制其使用。在细菌高度耐药、高病死率的ARDS患者中,值得去评估SDD的作用。
结论
ARDS患者肺部重复感染对患者预后有显著影响。这种情况可能由局部和全身性免疫防御变化所引起。ARDS合并肺部重复感染的不良预后可能与缺乏早期准确诊断和有效治疗方法有关。
建立早期识别疑似VAP和VAT的标准。建立新的诊断性检测方法以早期准确诊断肺炎。发展准确的早期病原体鉴定方法,以区分感染患者和定殖人群(特别是病毒和真菌)。
评价新型分子学方法在ARDS患者肺炎诊断中的作用,以改善预后。评价TDM监测及抗菌药物对ARDS合并肺炎患者预后的影响。
评估SDD对ICU高耐药性ARDS患者使用抗菌药物的益处和预后。
来源:重症医学
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