HIV感染/AIDS患者结核病诊断的主要推荐意见如下。

1．所有HIV感染/AIDS患者随访时均应系统筛查是否存在结核病，可通过结核病典型症状、痰抗酸染色涂片镜检、痰分枝杆菌培养、CRP检测、胸部X线或CT检查，以及MTB快速分子检测来进行筛查。

2．对于具有结核病相关临床表现的患者，针对可能的结核病发生部位，如中枢神经系统、肺部及腹腔等进行筛查。由于肺结核最为常见，所以肺结核筛查推荐常规进行，应该包含在任何部位结核病的筛查中。

3．鉴于HIV感染/AIDS患者结核病诊断的复杂性，推荐联合应用多种技术来提高诊断的灵敏性和特异性，包括抗酸染色涂片镜检、分枝杆菌培养、影像学检查、病理检查、快速分子诊断技术和尿脂阿拉伯甘露聚糖抗原侧流免疫检测(LF-LAM)等。

4．对于肺结核的诊断，推荐进行痰抗酸染色涂片镜检和痰分枝杆菌培养及痰标本MTB快速分子检测。HIV感染的疾病晚期或免疫高度抑制及非空洞性病变时，痰涂片阴性肺结核较为多见，但痰培养的阳性率不受免疫缺陷的影响，临床标本应同时送检固体和液体培养基进行分枝杆菌培养。对于肺结核疑似患者，推荐留取3份痰标本进行涂片、培养和快速分子检测，痰标本的留取间隔时间为8~24 h。

5．推荐尽可能留取标本以明确诊断：进行抗酸染色涂片、分枝杆菌培养和MTB快速分子检测，以及组织病理学检查来明确诊断，减少诊断性抗结核治疗。HIV感染/AIDS患者肺外结核多见，尤其是淋巴结结核、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、结核性心包炎和肠结核等。随着免疫抑制程度的加重，肺外结核的可能性增大，尽早留取相应标本进行检测对于明确诊断至关重要，尤其注意留取粪便、尿液、脑脊液及穿刺液进行抗酸染色涂片、培养和MTB快速分子检测。尽管血培养阳性率极低，临床上有条件也应尽可能进行，但对于血培养分枝杆菌阳性的患者，应注意排除NTM感染的可能。HIV相关性结核病患者淋巴结受累多见，淋巴结穿刺标本行病理学检查及涂片和培养对于结核病的诊断价值高。对于免疫功能严重抑制的患者，尿液和血液分枝杆菌培养的阳性率相对较高。组织病理学表现与患者免疫缺陷程度有关，免疫功能相对正常的患者，其结核病灶中可形成典型的肉芽肿病变，随着免疫缺陷程度的加重，病灶中肉芽肿病灶常缺乏。对于肺外结核，推荐同时尽早送检相应标本如支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)、胸腔积液和脑脊液等进行MTB快速分子检测。

6．对于少数诊断困难的结核病尤其是肺外结核，可进行γ-干扰素释放试验（IGRA）检测以协助诊断，但IGRA检测不能用于区分LTBI和活动性结核病。研究显示，T-SPOT.TB诊断HIV感染/AIDS合并活动性结核病的灵敏度和特异度分别为37.1%和88.7%，提示在免疫功能高度抑制的AIDS患者中，不推荐T-SPOT.TB作为筛查活动性结核病的常规手段，但鉴于其高特异度，可作为辅助诊断工具。另一项研究显示，在HIV感染/AIDS合并活动性结核病患者中，T-SPOT.TB检测的阳性率并不受CD4⁺T淋巴细胞计数水平的影响。这些研究说明，T-SPOT.TB在HIV感染/AIDS合并活动性结核病诊断中具有一定辅助诊断价值，但应注意的是阴性检测结果也不能完全排除结核病的诊断。

7．推荐进行分枝杆菌菌型鉴定，最好能鉴定至具体的菌种，如无法进行菌型鉴定，则至少区分MTB和NTM以指导治疗。需要注意的是，HIV感染/AIDS患者可存在MTB和NTM同时感染的情况，尽管这种情况并不多见。

8．对于临床上高度怀疑结核病的患者，在系统检查后仍无法明确诊断的，可考虑进行诊断性治疗，但需严格掌握指征并客观评估诊断性治疗的反应。

9．临床上对于不能完全排除结核病的肺部感染患者，可考虑先经验性抗普通感染治疗，抗菌治疗方案中不宜应用含有喹诺酮类、氨基糖苷类和利奈唑胺等具有抗MTB活性的抗感染药物，并客观评价治疗反应。

引用本文: 中国性病艾滋病防治协会HIV合并结核病专业委员会. 人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识 [J] . 中华传染病杂志, 2022, 40(1) : 6-19. 

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