对于慢性肝病进展为肝硬化合并糖尿病患者，特别是肝源性糖尿病患者，需要按照肝功能分级和年龄确定血糖控制目标(表1)。

注：HbA1c为糖化血红蛋白；CGM为持续葡萄糖监测。自我血糖监测采用毛细血管血糖。^a接受磺脲类药物、格列奈类药物或胰岛素治疗的患者；^b（1）无糖尿病合并症患者的目标：HbA1c<7.0%，无明显低血糖发生；（2）根据医师的判断和患者的偏好，如果能安全实现比HbA1c<7%更严格的目标，且无显著的低血糖或其他药物不良反应，则可能是可以接受的，甚至是有益的；（3）较宽松的HbA1c目标（例如8%）可能适合预期寿命有限的患者或治疗的危害大于益处的患者。

1. 肝功能正常的非老年(＜65岁)肝硬化患者的血糖控制目标

这类患者的血糖控制目标与无肝硬化的患者相同。定期监测HbA1c是评估血糖管理的主要途径。

2023年ADA标准仍建议将无严重低血糖的成年、未孕糖尿病患者的HbA1c基本控制目标设定为7%；若使用动态葡萄糖图谱(AGP)/葡萄糖管理指标(GMI)评估血糖管理，则与HbA1c目标对应的推荐控制目标为(TIR) >70%且葡萄糖低于目标范围时间(TBR) < 4%；对于体质虚弱或低血糖风险高的患者，推荐HbA1c目标对应的推荐控制目标为TIR >50%且葡萄糖低于目标范围时间TBR < 1%。

根据医务人员的判断和患者的偏好，如果能够在没有严重低血糖或其他治疗不良影响的情况下安全地实现比7%的目标更低的HbA1c水平是可以接受的，甚至是有益的。

不太严格的HbA1c目标（如<8%）可能适用于预期寿命有限的患者或治疗的弊大于利。医务人员应考虑在适当的情况下进行去强化治疗，以降低HbA1c目标不适当的患者低血糖的风险。

2. 肝功能异常的肝硬化患者血糖控制目标

肝功能受损的肝硬化患者的预后主要由肝脏相关并发症而非糖尿病并发症及代谢心血管因素决定。在这些患者中，空腹（餐前）毛细血管血糖应保持在100~200 mg/dl(5.5~11.0 mmol/L)之间，尤其是那些需要胰岛素治疗的患者。

事实上，不适当的胰岛素剂量上调可能会导致低血糖风险增加，注射速效胰岛素的失代偿期肝硬化患者更容易出现餐后迟发低血糖现象，需要密切监测。

3. 老年(≥65岁)肝硬化患者的血糖控制目标

根据2023年ADA标准，对于在其他方面健康，很少伴有慢性疾病，认知功能及功能状态完善的老年肝硬化患者，血糖控制目标可在较低的水平，HbA1c目标可以设定为<7.0%~7.5%，FPG和餐前血糖为4.4~7.2 mmol/L，睡前血糖4.4~10.0 mmol/L，血压<130/80 mmHg，可以应用他汀类药物治疗血脂紊乱(除非有禁忌证或不能耐受应用他汀类)。

而对于常有多种基础疾病，认知能力和自我管理能力下降，预期寿命较短的肝硬化患者，建议这些患者适当放宽血糖、血压和血脂等控制目标，根据相关指南建议，对伴有慢性疾病的T2DM患者，HbA1c目标可以设定为<8.0%，FPG和餐前血糖为5.0~8.3 mmol/L，睡前血糖5.6~10.0 mmol/L，血压<130/80 mmHg，对于治疗血脂紊乱，可以应用他汀类药物 (除非有禁忌证或不能耐受应用他汀类)。

对于非常复杂或健康状况不佳的患者(长期护理、终末期慢性疾病、中重度认知功能障碍、手术及无法正常日常活动)，则避免依赖HbA1c进行血糖监测，血糖控制基于避免低血糖及症状性高血糖，FPG和餐前血糖为 5.6~10.0 mmol/L，睡前血糖6.1~11.1 mmol/L，血压<140/90 mmHg，而对于他汀的使用需考虑其获益的可能性。

4. 如何对肝硬化合并糖尿病的患者进行血糖监测

对于肝硬化合并糖尿病的患者，HbA1c进行血糖的监测有其局限性，许多肝硬化患者的FPG或HbA1c水平正常或接近正常，因此仅依赖FPG或HbA1c水平来进行监测可能经常忽视糖尿病的存在。

对于失代偿肝硬化合并糖尿病和中度至重度贫血的患者，HbA1c是无效的(即使有严重的高血糖，HbA1c也会表现为“正常”)，不应用于监测治疗。如果肝脏合成功能受损，用血浆果糖胺（衡量过去约3周的平均血糖浓度）监测也可能低估平均血糖水平。

因此，最好通过餐前（禁食）毛细血管血糖(标准目标：80~130 mg/dl或4.4~7.2 mmol/L)和餐后峰值毛细血管血糖(目标：≤180 mg/dl 或 10.0 mmol/L)与自我监测血液葡萄糖(SMBG)或连续血糖监测(CGM)一起来进行血糖监测，并制定肝硬化合并糖尿病患者的血糖目标。

5. 血糖控制过程中需警惕低血糖的发生

肝硬化合并糖尿病患者应尽量避免低血糖反应的发生。低血糖分为 1、2、3 级低血糖：

很多研究表明，糖尿病对慢性肝病尤其是肝硬化患者有负面影响，糖尿病增加了肝硬化患者肝脏相关并发症的发生率。因此，降糖治疗应以预防/避免肝硬化相关并发症为主，而不是经典的糖尿病相关并发症；特别是对于肝功能受损的肝硬化患者的预后也是取决于肝脏相关并发症。

因此，应该加强对该人群进行糖尿病的筛查和管理，并根据患者的具体情况确定血糖管理目标，根据肝功能选择降糖药物(图1)。

图1 慢性肝病(肝纤维化和肝硬化)合并糖尿病患者血糖管理流程图

注：FPG为空腹血糖；HbA1c为糖化血红蛋白；NAFLD为非酒精性脂肪性肝病；T2DM为2型糖尿病；HD为肝源性糖尿病；HCV为丙型肝炎病毒；DPP‑4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；GLP‑1RA为胰高糖素样肽‑1受体激动剂；OGTT为口服葡萄糖耐量试验；IGT为糖耐量减低，虚线表示对于FPG及HbA1c正常肝硬化患者是否需OGTT检查，IGT及OGTT正常肝硬化患者后续是否需每年监测尚不确定

^a该治疗仅在NAFLD患者进行了评估；^b这些药物已在NAFLD患者进行了评估，显示出对非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化的改善；^c基础+餐时（速效）胰岛素；^d根除HCV后，直接作用的抗病毒药物已证明可改善短期和长期血糖控制；^e长期服用二甲双胍可显著降低肝脏相关并发症和肝细胞癌的发生率和死亡率。

总之，慢性肝病合并糖尿病患者的血糖控制程度应该是个性化的，需要平衡生活质量与治疗强度和治疗的潜在副作用（即低血糖）；另一个需要考虑的因素是肝脏和糖尿病相关并发症的预期寿命。临床医生必须非常深思熟虑，为慢性肝病合并糖尿病患者设定现实的目标，医患共同决策和患者的社交网络共同制定明确的管理目标，同时也可通过发展MDT来满足这些复杂患者的需求，在治疗目标上达成共识，并利用一系列新手段来安全地达到血糖目标。