放射性脑损伤是颅内恶性肿瘤放疗的常见并发症，轻者无明显不适，重者可引起癫痫、功能障碍如偏瘫，甚至死亡。由于在临床实践中，晚期迟发性损伤即放射性脑坏死（CRN ）占大多数，本篇带您了解放射性脑坏死治疗方法。

目前CRN的治疗手段

※激素的显著副作用包括类固醇依赖、类固醇引起的肌病、胃肠道出血和感染，包括口腔鹅口疮和肺孢子虫肺炎、类固醇引起的精神病和长期使用类固醇引起的肾上腺功能不全 

图.贝伐珠单抗治疗的同一患者的（上）T1增强扫描和（下）T2Flair

（A，B）治疗前。（C，D）贝伐单抗4个周期后2周。水肿体积明显减小，最大强化面积也减小。

表3.由我国中山大学进行的一项贝伐珠单抗对比激素治疗放射性脑坏死的随机对照临床试验结果  

1 贝伐珠单抗（抗VEGF抗体）

贝伐珠单抗5mg/kg，q2w共四个疗程，有禁忌症者禁用，注意观察贝伐珠单抗的不良反应，如出血、胃肠穿孔、高血压、栓塞等。

由表2可见只有贝伐珠单抗经过临床随机对照试验证明可靠有效，副作用小，有着让人信服的应用前景。 

2 激素

糖皮质激素对CRN的治疗多基于临床经验、病例报道和回顾性分析结果，目前仍缺少大型的临床随机对照研究。

激素冲击治疗方案为：甲泼尼龙总剂量为3 g ，1 g 静脉滴注，1次/d，连续 3天；老年患者或心功能不全的患者，使用甲泼尼龙 0.5 g 静脉滴注，每天 1 次，连续 6天，随后在 10天内口服泼尼松减停。 虽然该方案具有更多的临床使用报道 ，但是也有回顾性研究发现，与中小剂量糖皮质激素治疗方案比较，激素冲击方案并没有显示出更高的病灶改善率，而且可能导致更高的药物不良反应风险。因此，糖皮质激素用药方案需要根据患者具体病情进行个体化调整。

3 对症支持治疗

1、脱水降颅压，脑保护治疗；

2、疼痛患者予以相应级别的止痛治疗；

3、癫痫患者根据类型选用相应的抗癫痫药物；

4、有认知障碍者予以美金刚10mg bid持续24周；

5、如有抑郁、躁狂、偏执等精神异常建议于精神心理科就诊，必要时予以相应药物。

4 高压氧仓治疗（HBOT）

应用HBOT治疗的原理是增加氧浓度刺激血管生成，恢复坏死病灶的血供，从而促进愈合。

具体操作：高压氧舱内压力2～2.4ATM，90～120分钟/次，每周最多5次，每个疗程20次，最多可重复40次。

5 手术治疗

对于病情进展快，药物治疗效果差，占位效应明显的患者，推荐积极手术治疗 

病例分享

患者男性，52岁，于2016.7.20在我院行左上肺切除术+淋巴结清扫术，术后病理示：浸润性腺癌，区域淋巴结未见转移，术后病理组织送做基因检测，结果：EGFR、ALK、ROS1均为野生型。术后予以4周期PC辅助化疗。后于我院门诊定期复查。

2017.1.30

出现头晕、呕吐等症状，查头核磁示：左顶叶占位；

2017.2.14

行左顶叶射波刀治疗，处方剂量为27 Gy/3 F,（治疗计划见图1），后定期复查；

2018.2.13

复查头MRI示左顶叶中线区肿物代谢异常，考虑复发。

2018.2.27

再次行射波刀治疗，处方剂量为32 Gy/4 f（治疗计划见图2），随后继续门诊定期复查；

2018.8

出现间断头痛、头胀；8.15查头MRI可见左顶叶大片水肿；

2018.8.28

行MRS考虑CRN可能性大，结合患者左顶枕叶两次射波刀治疗史，MRS、DWI、ADC（见图3）表现，诊断为CRN；

2018.8.29、9.21、10.19

接受3周期贝伐单抗300 mg，头痛、头胀消失；

2019.10

再次出现头痛不适，10.15头MRI提示CRN复发；

2019.10.24

再次接受贝伐珠单抗300 mg，头痛消失；

2020.3.20

末次随访，患者未诉不适。（患者随访影像见图4）；

作者 | 高苗苗 袁智勇（天津医科大学肿瘤医院）

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