河南省肿瘤医院消化内一病区主任医师

河南省抗癌协会化疗专业委员会委员

河南省抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会委员

河南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常务委员

河南省抗癌协会肿瘤临床精准诊断与治疗专业委员会委员

微卫星不稳定（MSI-H）型肠癌和微卫星稳定（MSS）型肠癌患者治疗最主要的区别是对免疫药物的治疗反应。MSI-H型是肠癌患者预后相对较好的因素之一。MSI-H型肠癌患者单用免疫治疗即有效，KEYNOTE-177研究显示，MSI-H型肠癌患者单用帕博利珠单抗免疫治疗三年总生存率达61%。但术后需行辅助化疗的MSI-H型肠癌患者，单用氟尿嘧啶获益较少。而对于MSS型肠癌患者来说，单用免疫药物治疗疗效不佳。最新研究显示，MSS型肠癌患者应用小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如瑞戈非尼联合免疫治疗后，可获得36%客观缓解率，而其他试验中其他的组合ORR15%。该研究结果提示靶向联合免疫治疗，可使一部分MSS型患者对免疫治疗获益。

目前瑞戈非尼有VEGFR1/2/3、TIE-2、CSF-1R三条通路来改善肿瘤微环境，基于多靶点TKI类药物改善肿瘤微环境的作用，可为未来联合治疗起到铺垫作用。其可能的机制是TKI类药物抗血管生成作用使肿瘤血管接近正常化，另外，TKI可以通过上调PD-L1表达、下调干扰素诱导的PD-L1和IDO1表达、诱导肿瘤相关巨噬细胞极化、增加CD8+T细胞的增殖和活化、抑制CSF-1R等调节肿瘤免疫微环境，与免疫治疗联合达到协同增效的目的。MSS型肠癌患者通常在一二线治疗之后病情出现进展时，于三线治疗中考虑靶免联合治疗，倾向于首先使用瑞戈非尼，若疾病再进展，可联合PD-1单抗。这是MSS型肠癌患者三线靶免联合治疗的主要模式，当然也有一部分患者可能在三线治疗过程中直接应用瑞戈非尼联合PD-1单抗的免疫治疗。

肝脏是我国肠癌患者发生转移的主要脏器，约15%-25%患者在确诊时即存在肝转移，另有15%-25%患者在根治性治疗后疾病进展出现肝转移。大部分肝转移患者无法获得根治性切除治疗，这也是肝转移肠癌患者晚期的主要死因。肝转移灶能够切除的肠癌患者5年生存率可达30%-57%左右，而无法行根治性切除治疗的肠癌肝转移患者5年总生存率降至5%以下。因此，对于此类患者可于根治性切除后行辅助化疗预防肝转移的发生，若肝转移已经发生，治疗目标则为提高肝转移灶的手术切除率。

肝转移仍为肠癌患者治疗的难点。若患者只存在肝转移，治疗的目的为尽量通过手术切除或射频消融的方式使患者达到无疾病状态（NED），或通过化疗、转化治疗的方式使患者能够达到手术切除的目的，进而达到NED状态。达到NED状态的患者约50%可获得长期生存。因此，临床上遇到肝转移的肠癌患者，首先应该考虑患者是否可以达到NED状态，或想办法使其能够接受手术切除治疗，创造各种机会使其达到NED状态。实在无法行手术切除的患者，主要采用姑息性治疗策略，尽可能延长患者总生存期（OS）。主要的治疗方案根据指南和临床实践的数据来制定，例如化疗联合靶向治疗、靶向治疗联合超声聚焦等局部治疗方式等，针对有胆道梗阻不能使用药物治疗的患者可以通过介入治疗等方式改善梗阻状态、控制局部病情、减轻临床症状，进而提高生活质量和OS。

肠癌患者药物治疗疗效评估主要根据RECIST1.1标准。患者接受治疗后每2-3个月需复查影像学评估病灶大小，在未行影像学检查时，可根据患者肿瘤标志物，如癌胚抗原、CA199水平预测药物治疗是否有效。单用或联合免疫治疗的患者，可能出现疾病假性进展，此时可参考免疫治疗相关的疗效评价标准。

车晓玲教授：肝转移肠癌患者应多学科讨论制定诊疗模式，MSS型肠癌患者三线可选靶向联合免疫治疗

车晓玲教授

肿瘤学硕士，肿瘤内科副主任医师

2002年毕业于苏州大学医学院本科

2011年毕业于南京医科大学 获得肿瘤学硕士学位

浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会青年委员

浙江省医师协会委员

浙江省医师协会肿瘤精准治疗专业委员会青年委员