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痰标本镜检与培养结果阳性的可能
（1）标本不合格（即污）：痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况，痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染。临床上这种情况往往容易被忽视，且不易避免。
（2）定植：念珠菌广泛定植于口咽部和鼻咽部，无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，都为定植菌。镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索。
（3）感染：临床真菌感染已经较为常见，一些临床医师认为痰培养念珠菌阳性一定是定植菌的观念是不全面的。标本合格，涂片有菌丝，培养阳性，两者一致，多部位多次送检，结合临床判定。
结果阳性的判定在无菌部位和带菌部位意义不同
（1）直接镜检法：在无菌体液的直接镜检中发现真菌成分常可确立深部真菌病的诊断，但在有菌部位只有发现大量真菌才具有诊断意义。
（2）培养检查法：一般来说，一旦培养出肯定的致病菌，如新生隐球菌或组织胞浆菌时，可确立感染的存在；但如果分离出条件致病菌如白念珠菌、烟曲霉时，则应结合临床进行判断；从无菌部位如血液或脑脊液中分离出条件致病菌常提示肯定的感染，但对于来自脓、痰或尿的标本，则应谨慎解释结果，仅靠一次培养阳性往往不能确定诊断。
BALF培养的意义
（1）细菌性感染：浓度阈值104 cfu/ml，低于阈值浓度时，定植可能性大；高于阈值时，感染可能性大。
（2）真菌性感染：目前没有BALF的诊断性阈值。
（3）丝状真菌也没有阈值，但丝状真菌在呼吸道分泌中的价值远大于酵母菌属。
临床与实验室沟通：结合临床进行鉴别
定植与感染的区分方法
（1）结合患者罹患真菌感染的危险因素。
宿主：危险因素的更新——不同真菌的危险因素不同。
ICU患者的侵袭性肺曲霉病定义更新：更多危险因素被纳入。
肺移植患者的IFI危险因素。
慢性阻塞性呼吸道病变患者入住ICU和曲霉定植伴随高IPA风险。
支气管扩张患者高曲霉气道定植率、慢性感染和过敏常见。
肺念珠菌感染与多方面因素相关，而非单纯的免疫因素。其中，疾病因素包括慢阻肺、肺炎、肺癌、哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、气胸、胸膜疾病、急性支气管炎、上呼吸道感染、肺间质疾病、肺结核、OSAS、肺脓肿和其他。患者因素包括老年、胃肠道功能差、肝肾功能差等。治疗药物及手段因素包括类固醇糖皮质激素的应用、机械通气、留置导尿管、中心静脉插管、全肠外营养等。上述因素均可导致念珠菌感染性侵袭。
（2）结合患者的临床：表现，影像，实验室。
微生物检查阳性不等同于感染。
病原体分离部位：正常无菌的体腔（血液、脑脊液、胸腔和腹腔积液等）中分离到的病原体，考虑责任病原体。
非无菌部位（皮肤、黏膜或创面）分离的病原体，同时结合有无临床、影像、生化以及组织病理依据，多倾向于定植。
但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保护性标本，或菌落计数达到一定量，倾向于感染。
支气管镜在侵袭性肺曲霉病诊断中扮演什么角色？ 推荐：我们推荐对疑似侵袭性肺曲霉病患者给予经由气管镜的支气管肺泡灌洗（强推荐，中等证据等级）。支气管肺泡灌洗对于外周结节病灶的穿透率较低。因此，对于此类病灶应考虑给予经皮或经支气管肺活检。我们推荐标准化的BALF采集过程，并对BALF标本性非培养方法检测的同时进行常规的培养和细胞学检测（强推荐，中等证据等级）。 |
ICU患者侵袭性肺曲霉病的诊断标准：2019年EORTC/MSGERC更新了侵袭性肺曲霉病确诊和临床诊断标准，2021年对应ICU患者特点，EORTC/MSGERC ICU工作组做了相应的调整建议。
（3）结合患者罹患真菌感染的临床评分。
念珠菌定植指数（CI）：每周2次同时送以下6个部位的标本进行培养，计算CI和校正值（CCI），①气道分泌物或咽拭子；②胃液；③尿液；④大便或肛门拭子；⑤伤口拭子或腹部引流液：⑥导管插入部位的拭子。CI=检出菌落部位数/采集标本部位（血液除外）总数。CCI=CI×（菌落重度生长部位数/检出菌落生长部位数）。若CI≥0.5或CCI≥0.4，认为有侵袭性念珠菌感染高风险。
念珠菌评分（CS）辅助判断念珠菌定植和感染：念珠菌多部位定植记1分，外科手术记1分，严重感染记2分，全胃肠外营养记1分。念珠菌定植患者可用念珠菌评分进行评价，以指导治疗，0～5分，定植指数评分越高，侵袭性念珠菌感染可能性越大。
（4）结合患者抗真菌治疗的反应。
患者存在的危险因素越多，越应尽早启动针对念珠菌的经验性治疗。如危险因素少，真菌检查提示阴性，可以不采取治疗措施。
小结
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来源 重症肺言 重症肺言整理 施毅教授审阅
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