基本资料

性别：男

年龄：68岁

首次入院时间：2017.2.5 

主诉：便血2月余。 

现病史：患者入院2月余前无诱因出现便血，血呈暗红色，附于大便表面，伴大便次数增多，7-8次/日。当地医院肠镜示：距肛门4-8cm右侧壁半周结节样隆起，病理示：（直肠）腺癌。为进一步治疗来院。 

既往史、个人史、家族史：无特殊。

                             辅助检查

入院查体：ECOG评分:0分；神志清，精神可，双下肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及啰音，腹部平坦，无压痛、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 

实验室检查：CEA 6.81ng/mL。   

心电图，心脏彩超：未见明显异常。 

病理（2017.2.7）

影像学检查：

胸+全腹部增强CT：(2017.2.9)

直肠中下段占位，考虑癌，请结合肠镜； 

直肠周围可见肿大淋巴结。

盆腔MRI：(2017.2.7)

直肠中下段占位性病变，考虑直肠癌,直肠周围可见肿大淋巴结（T3N2）

T3b

分子病理检测（2017.2.14）

RAS突生型

BRAF V600E野生型

MSS

诊断：

直肠腺癌cT3N2M0  IIIB-IIIC期

RAS突变型

MSS型

MDT讨论（一）

患者的治疗目标是什么？

根治？姑息化疗？

首选的治疗策略和依据？ 

手术? 

新辅助治疗+手术？ 

新辅助治疗方案：新辅助化疗？同步放化疗？诱导化疗+同步放化疗？ 

术前CRT：奥沙利铂？

奥沙利铂  85mg or 130 mg/（m2·3w）？

新辅助治疗模式：新辅助化疗-去放疗？

mFOLFOX6±放疗用于局部晚期直肠癌新辅助治疗：一项多中心随机对照研究—FORWARC研究最终结果：

放疗从第二个化疗周期的第一天开始：按照NCCN指南放疗原则总剂量分割成23-25次；

De Gramont：LV 0.4g/m2 d1→5-FU 0.4g/m2静脉推注→5-FU 2.4g/m2 48h；

FOLFOX方案中奥沙利铂 85mg/m2 d1；

医生自己决定C组是否加放疗。

主要终点：DFS

次要终点：pCR，R0切除，肛门括约肌保留，局部复发，总生存，生活质量，毒性，预测生物标志物。

主要合格标准：直肠腺癌，18-75岁，距肛外缘小于12cm，T3/4和/或N+，MRI影像分期，预期可以R0/1，ECOG 0-1。

mFOLFOX6±放疗用于局部晚期直肠癌新辅助治疗：一项多中心随机对照研究—FORWARC研究最终结果：

治疗经过：

2017.2.12至2017.4.28，mFOLFOX6方案化疗4周期。

疗效评价(化疗4周期后)：SD

                          2017-2-9

                             2017-7-10

直肠中下段占位，考虑癌，较2017.2.9相比，病变及周围淋巴结稍缩小。

                           2017-2-7

                          2017-7-10

       2017-2-7                    2017-7-11

直肠中下段占位性病变，较2017.2.7MRI对比，病变累及肠管上下节段长度变化不大，结合DW表现，提示病变累及肠管周径范围有所减轻； 

盆腔内小淋巴结，变化不大。

肿瘤标志物(化疗4周期后)

MDT讨论（二）

治疗经过：

2017-7-12至2017-7-17：直肠病灶放疗5✖5GY；

2017-07-20：行机器人辅助下直肠癌根治术+末段回肠双腔造瘘术。

术后病理（2017.7.24）

直肠腺癌pT1N2bM0  IIIB期

（直肠）腺癌，中分化，浸润至粘膜下层，未见明确神经侵犯及脉管内癌栓，肠壁纤维组织增生，部分肿瘤组织呈退行性改变，符合化疗后改变； 

自检近端切缘、远端切缘及环周切缘未见癌； 

淋巴结可见转移癌（9/16），其中3枚淋巴结可见纤维化反应，符合化疗后改变。 

TRG:2

2017.9.6至2018.2.6：行XELOX化疗7周期。

疗效评价：PD

               （2017-11-18 术后3个月）

直肠癌术后改变；腹膜后稍大淋巴结。

              （2018-2-18 术后6个月）

直肠癌术后改变；腹膜后淋巴结较前明显增大。

因经济原因，患者拒绝应用贝伐珠单抗。

2018.2.24至2018.5.3：行FOLFIRI方案化疗3周期。

疗效评价(化疗3周期后)：PD

                           （2018-2-18）

                          （2018-7-15）

腹膜后淋巴结肿大，较前增大； 

肝右叶腔静脉旁，胆囊窝旁低密度结节，较前新发，考虑转移。

肝脏MRI(2017.7.18)：PD

肝内多发病变，结合病史，考虑转移灶。

肿瘤标志物：

MDT讨论（三）

患者目前诊断：

直肠癌术后ypT1N2bM0 rTxN+M1 (肝、腹膜后淋巴结）IV期；

RAS突变型 MSS。

该患者的治疗目标是什么？

姑息治疗？根治？

下一步治疗？ 

化疗+靶向？ 

局部治疗介入时机及方式？

治疗经过：

2018.07.19至2018.09.18：行“贝伐珠单抗+FOLFIRI方案化疗4周期。

疗效评价(贝伐珠单抗+化疗3周期后)：SD

                           （2018-7-15）

                         （2018-9-15）

腹膜后淋巴结肿大，较前略有缩小；

肝右叶腔静脉旁，胆囊窝旁低密度结节，较前变化不大。

                         （2018-7-18）

                         （2018-9-16）

肝内多发病变，结合病史，考虑转移灶，与2018.7.18比较，病变较前稍缩小。

治疗经过：

2018.10.17行CT引导下行肝转移灶射频消融术；

2018.10.15至11.30至行腹部调强放疗；

50Gy/25f，同步卡培他滨化疗；

2018-12-07至2019-01-17：行贝伐珠单抗+FOLFIRI方案化疗2周期。

疗效评价(肝转移灶射频+淋巴结放疗后)：SD

肿瘤标志物：

疗效评价：SD

                       （2018-12-6）

                        （2019-3-25）

肝内多发病变，与2018.12.6比较，胆囊旁、肝右后叶下腔静脉旁病变较前略缩小，余肝右叶多发异常信号范围较前增大。

疗效评价：PD

                        （2018-12-6）

                       （2019-3-25）

肝内多发病变，与2018.12.6比较，胆囊旁、肝右后叶下腔静脉旁病变较前略缩小，余肝右叶多发异常信号范围较前增大。

治疗经过：

2019.3.25行CT引导下行肝转移灶射频消融术；

2019-4-5至2019-8-17口服瑞戈非尼120mg qd。

疗效评价：SD

                              （2019-3-25）

                           （2019-6-15）

肝内多发病变，与2019.3.25比较，胆囊旁、肝右后叶下腔静脉旁病变较前略缩小，余肝右叶多发异常信号范围较前增大。

治疗经过：

2019.6.18行CT引导下行肝转移灶射频消融术；

继续口服瑞戈非尼靶向治疗。

疗效评价：

                           （2019-6-15）

                         （2019-8-20）

肝内多发病变，与2019.6.15比较，胆囊旁、肝右后叶下腔静脉旁病变动脉期边缘可疑轻度强化，余较前变化不明显。

                        （2019-6-15）

                      （2019-8-20）

肝内多发病变，与2019.6.15比较，胆囊旁、肝右后叶下腔静脉旁病变动脉期边缘可疑轻度强化，余较前变化不明显。

疗效评价：PD

                          （2019-2-18）

                        （2019-8-22）

右肺及左上肺多发结节，较前增多、增大。

分子病理检测（2017.8.31）

MGMT基因甲基化

MDT讨论（四）

下一步治疗？ 

化疗？ 

靶向+免疫？ 

局部治疗？

CAPTEM对比FOLFIRI治疗RAS突变、MGMT甲基化转移性结直肠癌(mCRC)的随机II期研究:最终分析、肿瘤生物标志物和甲基化ctDNA。

研究设计

CAPTEM

卡培他滨  1500 mg/m2 d1-14 q 28

替莫唑胺 150 mg/m2 d10-14 q 28

FOLFIRI

伊立替康 180 mg/m2 d1 q14

亚叶酸盐 200 mg/m2 d1,2 q14

5FU 静脉推注 400 mg/m2 d1,2 q14 

5FU 连续静脉滴注 civ   600 mg/m2 d1,2 q14

主要终点: 无进展生存时间PFS

次要终点:总体缓解率ORR，持续缓解时间DOR(RECIST v1.1) ；总生存时间OS ；安全性 ；用EORTC FACT-C和QLQ-C30评估的生活质量QoL。

探索性终点:MGMT 免疫组化 (IHC)测定的MGMT预测价值；MethylBEAMing (MB)测定的MGMT预测价值；MethylBEAMing测定的ctDNA预测价值。

研究结果——疗效、PFS 、 OS 生存曲线 ：

研究结果——预测性生物标志物: MGMT IHC 表达和MethylBEAMing的作用。

REGONIVO 研究引爆2019ASCO结直肠癌新突破。

治疗经过：

2019.9.10开始

CAPTEM

卡培他滨  1500 mg/m2 d1-14 q28

替莫唑胺 150 mg/m2 d10-14 q28

2019.9.10行CT引导下行肺转移灶射频消融术

2019.9.16行CT引导下行肺转移灶射频消融术

腹部MRI(2019.10.11)

                            （2019-8-20）

                           （2019-10-11）

肝内多发转移灶，较前变化不大。

疗效评价：SD

                         （2019-8-22）

                        （2019-10-2）

左肺上叶舌段一后壁空洞，两肺下叶结节，考虑转移；

肝右叶转移灶，较前变化不大。

肿瘤标志物：

治疗经过：

病例总结：