播散性念珠菌病(disseminated candidiasis)

播散性念珠菌病是指念珠菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖后，进一步播散至2个或2个以上不相邻器官，引起相应器官感染。根据临床表现不同而分为急性和慢性播散性念珠菌病。

急性播散性念珠菌病(acute disseminated candidiasis)呈急性起病，在念珠菌菌血症急性期可同时出现肝脏、脾脏多发脓肿，皮肤或皮下软组织脓肿，或表现为感染性心内膜炎、骨髓炎、眼内炎、肺炎等。临床表现为寒战、高热，血培养持续阳性，全身各脏器、组织可有多发性小脓肿，病情常会迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡，以及多器官功能障碍或衰竭、感染性休克，预后极差。因此，对于念珠菌菌血症患者需要警惕是否有其他器官的累及(中等级，强推荐)。

慢性播散性念珠菌病(chronic disseminated candidiasis)是侵袭性念珠菌病的一种独特表现形式，主要累及肝脏和脾脏，偶可累及肾脏等其他器官，故又称为肝脾念珠菌病(hepatosplenic candidiasis，HSC)。其好发于急性白血病或干细胞移植患者粒细胞缺乏恢复期，当患者中性粒细胞缺乏得以恢复，却仍持续发热时应考虑该病可能，影像学检查可发现肝脏、脾脏，甚至双肾多发感染灶，肝脏增强MRI检查的灵敏度最高，其次为增强CT和超声检查。病灶组织穿刺活组织检查，以及新鲜组织标本真菌培养有助于确诊。组织病理急性期表现为脓肿，病变的中心是坏死物，周围有中心粒细胞浸润，PAS、六胺银及H-E染色在坏死中心可找到念珠菌芽孢和假菌丝或真菌丝。慢性期表现为肉芽肿，病变逐步被栅栏状的组织细胞代替，围以纤维性包裹，病变中仅有少量念珠菌芽孢和假菌丝或真菌丝而难以发现，所以肝组织病理及培养结果阴性不能排除诊断。

不论急性还是慢性播散性念珠菌病，在治疗上均推荐分为初始治疗和维持治疗两个阶段。急性播散性念珠菌病建议根据感染部位、菌种及其药物敏感性，以及药物的PK/PD，患者肝肾功能等因素加以选择，如果为皮肤软组织、心脏、肝脏、脾脏、腹腔、骨髓等部位感染时，急性期初始治疗首选棘白菌素类单用或联合氟胞嘧啶(低等级，强推荐)，亦可选择两性霉素B或其脂质体。恢复期维持治疗多选用氟康唑或伏立康唑治疗(低等级，强推荐)，但具体治疗方案和疗程可参照所累及器官感染的推荐(低等级，强推荐)。

慢性播散性念珠菌病初始治疗首选棘白菌素类药物或两性霉素B脂质体(低等级，强推荐)；两性霉素B 0.5～0.7 mg/(kg·d)治疗(低等级，中等推荐)；对于病情较轻且为氟康唑敏感菌株，也可采用氟康唑(400～800 mg/d)治疗(低等级，强推荐)。初始治疗数周患者病情稳定后，推荐长期口服氟康唑400～800 mg/d[6～12 mg/(kg·d)]治疗(低等级，强推荐)，疗程提倡个体化，需要影像学检查随访至病灶吸收或者钙化，通常随访6个月以上(低等级，强推荐)。伏立康唑作为备选药物，主要用于对氟康唑天然耐药的克柔念珠菌病。此外，值得注意的是当粒细胞缺乏再次出现时，肝脏影像学改变可以快速缩小或消失，但此好转假象不能作为抗真菌治疗成功的评判标准(低等级，强推荐)；慢性播散性念珠菌病也不是化学治疗或造血干细胞移植的禁忌证，但抗真菌治疗必须持续以防止复发(低等级，强推荐)。由于患者多出现在粒细胞缺乏恢复期，提示是一种免疫重建的表现形式，因此有学者认为短程(1～2周)中等剂量糖皮质激素[0.5～1.0 mg/(kg·d)]可迅速缓解发热、腹痛等症状(平均4～5 d)，减轻炎症反应(ESR、CRP减低等)，但考虑到糖皮质激素并不能缩短影像学表现的改善时间，因此不建议常规应用(低等级，弱推荐)。

本文节选自《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》