1. 患者，女性，60岁。反复尿频尿急尿痛4年余，再发8天。

2. 患者4年前出现尿频，约40~50次/天，伴尿急尿痛，无发热、咳嗽等不适。反复使用多类抗菌药、中药治疗（具体不详），症状可好转，但易反复。2015年及2017年上海某医院检查示左输尿管狭窄，行双J管植入术，术后2~3月后拔出。其间多次查尿常规示WBC波动在300~1000个/μl。2018年上海某医院CTU提示左肾多发囊肿、双输尿管扩张、狭窄，但未见确切结石等征象（图1）。同年5月我院门诊，尿常规WBC 925/μl，先后复方新诺明、多西环素、法罗培南治疗2周，尿频等症状无缓解，遂收治入院。

3. 既往史：2003年因“子宫腺肌症”行子宫切除术。既往无因气管扩张及结核病史。

1. 病例特点：

中年女性，慢性病程。有DJ管植入病史，以尿频、尿急、尿痛为主要临床表现。多次尿常规提示WBC升高，抗菌治疗效果不佳，极易反复。CTU提示双侧输尿管扩张、狭窄。

2. 初步诊断:

结合患者临床症状、尿常规、CTU等临床资料，诊断：复杂性尿路感染。

3. 临床疑惑：

为什么院外CTU检查提示输尿管扩张、狭窄，但却未见结石、畸形、肿瘤征象？

疑惑分析：

临床上引起输尿管扩张及狭窄原因除结石、肿瘤、先天畸形外，感染为另一重要病因。前三种病因确诊主要依赖于影像学检查。本病例院外CTU并未提示存在结石、肿瘤、先天畸形证据，而CTU(多层螺旋CT尿路造影成像，（Computed TomographyUrography) 整合了平扫CT以及IVP的优点，在诊断及鉴别泌尿系结石、肿瘤、先天畸形等方面的准确率可达94%。因此，结合临床表现和尿常规检查结果，考虑患者输尿管扩张及狭窄原因为长期反复慢性尿路感染导致。然而患者入院前多种抗菌治疗方案疗效均不佳，明确病原菌就成为诊治的最关键一环。

4. 感染病原学分析：

临床上引起尿路感染常见三类病原，1）细菌：最为常见。该患者病程长，存在复杂因素，病情多次反复，应用多种抗菌药物但效果差，需考虑耐药菌感染可能。2）真菌：既往多次置入DJ管，且置入时间>2月，抗细菌治疗效果欠佳，有真菌感染风险。3）结核：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征是泌尿系结核最常见表现，该患者慢性病程，膀胱刺激征明显，常规抗细菌效果差，我国又是结核感染高发国家，需要考虑。

1. 寻找病原菌：中段尿培养+菌落计数+药敏试验×3次，尿真菌涂片+真菌菌落计数+真菌培养+真菌药敏×3次，24h尿沉渣抗酸染色涂片+结核培养×3次。

2. 临床治疗：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g q8h 静滴经验性抗菌治疗。尿频尿急尿痛症状无好转。

3. 其他辅助检查：肺CT示右上肺支气管扩张伴感染，右肺散在纤维灶（图2）。

B超声示左肾积水、左输尿管扩张、残余尿﹤10 ml。血T-SPOT(+)，A抗原＞30，B抗原=15。CTU增强示左肾积水、左输尿管扩张，膀胱壁毛糙（图3）。

4. 是泌尿系结核吗？

结合患者肺CT、T-SPOT、CTU以及临床治疗反应，此时怀疑患者存在泌尿系结核可能，分析如下：

1）尿频尿急等膀胱刺激征症状非常明显。

2）血T-SPOT阳性，A抗原＞30，B抗原=15。

3）泌尿系结核CTU最常见的表现是肾盂和或输尿管积水，特别是未见明显结石等征象的尿路狭窄及梗阻。本病例CTU表现符合与文献相符。

但是多次24h尿沉渣和痰抗酸染色结果阴性。且经抗菌治疗，尿WBC下降，但尿频等症状未缓解，是否存在其他因素：真菌？ Or  膀胱过度活动症？

下一步处理：

1.于5月29日加氟康唑400mg qd 静滴。

2.泌尿外科会诊不完全除外膀胱过度活动症，予索利那新 5 mg qd 口服。

3.因之前抗细菌治疗部分好转，继续哌拉西林/他唑巴坦 

4. 5g q8h 静滴抗菌治疗。患者尿频等症状总体好转，尿常规示WBC波动60-270 个/μl。计划出院。

5. 真的是泌尿系结核！

出院当日患者尿路刺激征再次加重。住院期间予抗细菌、抗真菌，同时使用索利那新基础上，短时间内尿频等症状再次加重，是何原因？

再次聚焦结核——送检24小时尿X-pert检查，结核分枝杆菌（+），RFP耐药（-）。

一周后24h尿标本送上海某医院行尿液Xpert再次检出MTB，未检出RFP耐药。多次尿液涂片：检出抗酸杆菌（3+）。尿液培养：未培养出结核菌。支气管镜肺泡灌洗液未找到抗酸杆菌，此时仍无诊断活动性肺结核依据。予HRZE方案抗结核治疗，尿频等症状好转。电话随访，告知仍需要注意复查胸部CT，了解右上肺渗出灶吸收情况。

泌尿系结核

补充病史：2月后患者于上海市某结核病专病医院随访肺部病灶，再次予以痰涂片检查，找到抗酸杆菌，并送上海市疾控中心确认。故右上肺渗出灶考虑活动性肺结核诊断。

1.明确病原是疑难感染病诊治的关键。

2.中国是结核病大国，WHO报告2016年中国结核发病率为64人/100 000人，报告结核病例783842人，其中新发利福平耐药结核杆菌所致感染约占13%。因此常规抗感染治疗无效且培养阴性时，如患者存在显著尿路刺激征及/或尿路影像学改变，需考虑结核感染可能，而且要考虑到耐药结核感染可能。

3.泌尿道结核是最常见的肾结核，多系血行性感染。本患者有慢性膀胱炎症状，经抗感染药物久治不愈，尿有大量脓细胞但细菌真菌培养阴性，右上肺存在多形态病灶，尿沉渣镜检抗酸染色阳性，Xpert证实为结核分枝杆菌，输尿管在CTU上显示狭窄扩张，粗细不均，泌尿道结核诊断明确。

4.24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率可达50%~75%，但需要与包皮垢杆菌、枯草杆菌等抗酸杆菌鉴别。尿结核分枝杆菌培养更可靠，阳性率可达80%以上，但需时较长。

1.泌尿系中最常见、最先发生结核病的脏器是肾脏。肾结核可分为“病理肾结核”和“临床肾结核”，二者主要区别在于：①“临床肾结核”结核分枝杆菌除侵犯肾皮质外，还侵犯肾髓质、肾盏、肾盂，随着病情的进展，可顺尿路下行播散感染，导致输尿管、膀胱、尿道结核病。②“临床肾结核”最常见表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，此外可有血尿、脓尿、排尿障碍、肾区疼痛等。而“病理肾结核”仅表现结核分枝杆菌侵犯肾皮质，但可无泌尿系临床症状。

2.研究表明T-SPOT抗原数在鉴别ATB中有重要意义。

3.Xpert MTB/RIF技术是基于检测MTB特异性rpoB基因利福平耐药核心区间（RRDR）为基础的全自动分子诊断方法，该方法可区别MTB和NTM，且可进行利福平耐药的检测，敏感性为100%，特异性为98.3%。近年来，由于该技术的发展，使其在早期及时诊断泌尿系结核病方面具一定优势，操作简单，2h内可出结果。Meta分析显示其对诊断肺外结核的敏感度为78% 。多项研究表明：其在诊断泌尿系结核方面， Xpert敏感性高于尿涂片法及培养法，三者敏感性分别为42.9%~63%、4.8%~18.5%、14.3%~45.7%，差异有统计学意义。

4.另需要注意的是，当反复检测病原学阴性时，但临床上又高度怀疑泌尿系结核，要注意排查有无存在“肾自截”情况——长期慢性炎症所致膀胱挛缩、输尿管及尿道狭窄，使结核分枝杆菌不能随尿液流出。

作者：陈涛  柳州市人民医院感染科  华山培元学员

秦晓华  抗生素研究所

本文首发自华山抗生素所