现病史

32岁中年女性。此次妊娠前，癫痫小发作，1次/1-2月，未规律服用抗癫痫药。

妊娠12周，因全身抽搐、四肢僵直10余分钟，到协和医院急诊科治疗1天，被建议规律服用左乙拉西坦片1g、bid，未规律服药。

妊娠16周，家属至宣武医院咨询，被建议终止妊娠。患者拒绝，未规律用药。

妊娠26周，再次出现癫痫发作，发作时间不规律。

妊娠30周，癫痫发作频繁，持续时间十几秒至几十秒，间隔数分钟至数十分钟，服用左乙拉西坦片1g、bid。

妊娠31周，每20分钟发作1次，症状加重。

孕31+1周05:00入京途中，癫痫发作，症状缓解后出现头痛；09:00入急诊科，急会诊，完善检查汇报产科主任、院产科质量办公室、区产科质量办公室，启动绿色通道。

既往史

癫痫病史20余年，偶尔口服丙戊酸钠、卡马西平。

已孕产1次，具体孕产史不详。

辅助检查

查体：左侧病理征阴性，右侧病理征查体不配合。轻微宫缩，阴道少量出血；癫痫发作3次，四肢僵直，上肢屈曲，双眼皮上翻，口吐白沫，置入开口器。

Hb：110g/L；K⁺：3.06 mmol/L；凝血酶时间测定：14.3s↓；D-二聚体：0.76mg/L↑。

心电图：窦性心律，正常心电图。胎心145次/分。

诊疗经过

（1）术前

09:30 入产科病房。

10:01 癫痫发作，终止妊娠，完善术前准备，与家属沟通。

10:15 神经内科、新生儿科、麻醉科联合急会诊。神经内科：发作频繁或持续状态，与家属沟通病情可给予地西泮注射液；新生儿科：告知早产风险；麻醉科：全麻下剖宫产，告知围产期风险。

10:38 癫痫再次发作，持续1分钟，决定立即剖宫产。

（2）术中

11:04 入室。

11:26 麻醉开始，全麻气管插管，有创动脉监测，予丙泊酚95mg、罗库溴铵40mg、瑞芬太尼50ug、1%七氟烷。

11:29 手术开始。

11:33 剖出活体男婴。舒芬、瑞芬太尼、丙泊酚持续泵入。

12:25 手术结束，带管回重症ICU。

失血200ml，尿量100ml，总入量1100ml。

（3）术后

产科请会诊：剖宫产术后，目前予左乙拉西坦片1g、bid，是否需加大药量？

神经内科：若仍频繁癫痫发作，可注射用丙戊酸钠400mg+生理盐水500ml，静脉滴注（4小时滴完），1/12h。静点3-5天根据情况改口服治疗，注意监测丙戊酸钠血药浓度、肝肾功能、血氨水平。

拔管。在ICU仍有癫痫发作。服用丙戊酸钠缓释片。

转回产科。仍有癫痫发作左乙拉西坦片1g、bid，丙戊酸钠缓释片500mg口服、bid。神经内科会诊：丙戊酸钠缓释片750mg口服、bid。注意监测丙戊酸钠血药浓度、肝肾功能、血氨水平。

出院。

癫痫

癫痫是一种常见神经系统疾病，全球约6500万人受其影响，40%的女性癫痫患者处于育龄期，产妇中0.5%-1%患有癫痫。据JAMA 2024年研究，癫痫产妇死亡率高于非癫痫产妇。对于计划妊娠的癫痫女性，抗癫痫药物的选择至关重要。

2017年国际抗癫痫联盟指南将癫痫分为局灶性发作、全面性发作、不明起始部位发作和未能分类发作四类。

全面性发作包括失神发作（小发作）和强直-阵挛发作（大发作），小发作表现为意识丧失和动作中断，持续很少超一分钟；大发作除意识丧失外还有全身抽搐。

2024年抗癫痫药物中国专家共识指出，丙戊酸仍是全面性抗癫痫药物首选，但育龄期妇女应避免使用，因其致畸率高，卡马西平可能加重失神发作。

若计划妊娠，应在半年或9个月无癫痫发作时考虑，且停抗癫痫药需在2-3年无发作且脑电图正常，遵医嘱逐渐停用。

癫痫孕妇管理

美国FDA妊娠药物分级中，抗癫痫药物多为C级或D级，丙戊酸致畸率最高达10.3%，新生儿脊柱裂风险高；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平属D级；左乙拉西坦致畸性相对最低，为2.8%。癫痫发作与抗癫痫药均影响性激素生成，癫痫发作可改变下丘脑-垂体-性腺轴，致性激素紊乱、不孕，还可造成胎儿缺氧、早产、子痫、出血等。

指南指出，妊娠前癫痫控制不佳应继续治疗，慎用丙戊酸，选致畸风险小的药物如左乙拉西坦。孕期管理目标为维持抗癫痫药物最低有效剂量，监测血药浓度，控制癫痫发作，可补充叶酸降低胎儿畸形及神经系统发育障碍风险。

对于癫痫产妇分娩方式，顺产适用于无剖宫产指征且癫痫发作控制好的产妇；癫痫发作频繁或癫痫持续状态风险高的产妇，建议剖宫产。规律服用抗癫痫药的产妇，分娩时癫痫发作发生率仅1%-2%，但出现癫痫持续状态、胎心5分钟内未恢复、再次癫痫发作等情况，应紧急剖宫产。顺产过程中，过度通气、睡眠不足、压力、疼痛、脱水等可能诱发癫痫，麻醉时应重点关注过度通气，因其是脑电图诱发癫痫的方式。

麻醉方式的选择需根据患者癫痫发作情况。对于癫痫频发且无明显诱因发作的患者，推荐全麻；硬膜外麻醉适用于可配合且癫痫控制好、发作少的患者；腰麻因阻滞迅速，可能引起患者不适、紧张，且颅内压降低过快可能诱发癫痫，不适用；神经阻滞与硬膜外类似，适用于可配合、癫痫控制好的患者。

2024年癫痫药物活动研究进展推荐，癫痫患者全麻用药可考虑丙泊酚、维库溴铵或罗库溴铵，加瑞芬太尼组合，胎儿娩出后可追加咪达唑仑及舒芬太尼或芬太尼等阿片类药物。需注意，高剂量七氟烷、阿片类药物、低剂量丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、曲马多、氨甲环酸，以及酒精依赖者、苯妥英钠等，可能诱发癫痫样活动；七氟烷MAC值＞1.5、地氟烷＞1.5，癫痫发作风险增高；高剂量利多卡因、芬太尼、右美托咪定也可能诱发癫痫发作，高剂量丙泊酚可抑制发作。

癫痫持续状态

癫痫持续状态是指两次癫痫发作之间意识障碍未恢复到正常或1次发作持续5min以上，失神发作超过10-15min，有意识障碍的局灶性发一次持续10min以上。癫痫持续状态是癫痫及神经重症中的危急症之一，除意外死亡，大多数癫痫患者的死亡都发生在此期。

除意外死亡外，很多癫痫患者死于癫痫持续状态，尤其是全面性强直-阵挛发作导致的癫痫性猝死（SUDEP），机制是中枢性和周围性呼吸障碍致心脏功能障碍、氧合不足、心功能改变。癫痫持续30分钟以上可致惊厥性脑损伤，增加死亡风险。

2016年美国癫痫学会治疗指南推荐苯二氮卓类为首选治疗药物，如地西泮、咪达唑仑，丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉药物也可用于治疗，氯胺酮或艾司氯胺酮用于难治性癫痫。301医院的方案分两个阶段，第一阶段首选静脉地西泮和阿普唑仑类，院前急救或无静脉通路时优选静注咪达唑仑；第二阶段使用抗癫痫药物如丙戊酸、苯巴比妥或左乙拉西坦。