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基本信息
患者基本信息
姓名：张XX 年龄：56岁 性别：男
主诉
便血1月余
现病史
患者2021年11月无明显诱因下出现便血，量少，鲜红色，大便次数每日4~5次，无明显腹胀腹痛，无里急后重。遂至当地医院就诊，2021年11月17日肠镜提示：距肛2 cm直肠肿物，考虑直肠肿瘤？
病理示：直肠腺上皮中—重度异型增生，局部癌变。后患者为行进一步治疗就诊我院。
既往史
高血压、糖尿病10年余，规律治疗控制可。
个人史、家族史
无殊
查体
距肛缘约2 cm可及菜花样肿块，位于直肠左后壁，约3.5 cm*3 cm大小，环肛1/2周，质脆，活动度可，指套染血（2021-11-24）。
辅助检查
消化道肿瘤标记物（2021-11-24）
CEA：96.91↑ng/mL；CA199：867.6↑U/ml
肠镜
2021年11月17日外院示：进镜至距肛10 cm，距肛2 cm可见肿瘤；病理：（直肠）腺上皮中—重度异型增生，局部癌变。
影像学检查
MRI（2021-11-24）
DIS：直肠肿瘤下缘距肛缘约3 cm，腹膜反折以下。
T：肿瘤部分区域在T2WI上呈明显高信号，累及外膜层，肛提肌信号未见异常。
A（肛管）：肛管可疑肿瘤侵犯。
N（淋巴结）：直肠系膜区及血管根部、双侧盆壁未见肿大淋巴结。
C（CRM）：环周切缘阴性。
E（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯阴性。
诊断：直肠下段癌（T3N0)，部分黏液腺癌成分可能；肛管可疑受累（结合直肠指诊）；CRM（-）；EMVI（-）。
PET/CT（2021-11-26）
1、直肠下段局部管壁不规则增厚灶，FDG代谢异常增高，直肠癌首先考虑。
2、纵隔、双侧腹股沟区多发淋巴结，部分FDG代谢轻度增高，炎性增生考虑。
诊断
直肠下段恶性肿瘤（cT3N0M0) ⅡA期
实际治疗第一阶段
依据CSCO&CACA指南，对于低位直肠癌需要保肛或肿瘤负荷大的患者，推荐伊立替康为基础的同步放化疗方案，即Cinclare疗法。
患者2021-12-09至2022-01-12行盆腔放疗
1、靶区包括直肠肿瘤、直肠系膜区、髂内淋巴引流区、骶前区、闭孔淋巴引流区 上界：骶髂关节处；下界：GTV下放2 cm为CTV，CTV外扩0.5 cm为PTV。
2、95%PTV处方剂量50Gy/25F
患者2021-12-08、2021-12-15、2021-12-22、2021-12-31、2022-01-07行5次Caplri方案同步化疗：伊立替康 150mg qw（UGT1A1 野生型）+卡培他滨1.0g Bid。
不良反应
Ⅱ度骨髓抑制
疗效评价（同步放化疗结束）
PR
查体
距肛缘约2cm可及菜花样肿块，位于直肠左后壁，约2cm*1.5cm大小，环肛1/2周，质脆，活动度可，指套染血（2022-01-12）
消化道肿瘤标记物
2022-01-12
CEA：61.01↑ng/mL；CA199：698.32↑U/ml
2021-11-24
CEA：96.91↑ng/mL；CA199 ：867.6↑U/ml
MRI（2022-01-11）
DIS：直肠肿瘤下缘距肛缘约3cm，腹膜反折以下。
T：肿瘤部分区域在T2WI上呈明显高信号，累及外膜层，肛提肌信号未见异常。
A（肛管）：肛管可疑肿瘤侵犯。
N（淋巴结）：直肠系膜区及血管根部、双侧盆壁未见肿大淋巴结。
C（CRM）：环周切缘阴性。
E（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯阴性。
诊断：直肠MR :直肠下段癌(T3N0), 肛管可疑受累; 较前片(2021-11-24)缩小。
2021-11-24（前）
2022-01-11（同步放化疗后）
实际治疗第二阶段
患者肿块退缩，MRF(-)，考虑先行XELIRI方案巩固化疗3次（2022-01-26至2022-03-09）再行评估: 伊立替康360mg d1+卡培他滨早2g 晚1.5g d1-14。
不良反应
过程顺利，无严重不良反应
疗效评估（3次XELIRI方案结束）
PR
查体
距肛缘约2.5cm可及黄豆样肿块，位于直肠左后壁，环肛1/4周，质脆，活动度可，指套染血（-）。（2022-03-28）
消化道肿瘤标记物
2022-03-09
CEA：6.91↑ng/mL；CA199：165.1↑ U/ml
2022-01-12
CEA：61.01↑ng/mL；CA199：698.32↑U/ml
MRI（2022-03-28）
DIS：直肠肿瘤下缘距肛缘约3.9cm，腹膜反折以下。
T：肿瘤累及外膜层，肛提肌未见异常信号。
A（肛管）：肛管壁异常增厚不明显。
N（淋巴结）：直肠系膜区及血管根部、双侧盆壁未见肿大淋巴结。
C（CRM）：环周切缘阴性。
E（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯阴性。
诊断：直肠下段癌（T3N0)，CRM（-）；EMVI（-），病灶较前（2022.01.11）缩小，目前肛管受累征象不明显，结合临床检查。
2022-01-11（同步放化疗后）
2022-3-28（3次XELIRI巩固化疗后）
实际治疗第三阶段
根据患者PR情况，CA199指标仍然较高，2022-03-30至2022-05-28起改为FOLFIRINOX方案巩固化疗4次：奥沙利铂 160mg d1+伊立替康 280mg d1+5-Fu 4500g civ 48h；
不良反应
过程顺利，无严重不良反应
疗效评估
cCR
查体
未及明显占位
消化道肿瘤标记物
2022-05-20
CEA：3.28ng/mL；CA199：44.79↑U/ml
2022-03-09
CEA：6.91↑ng/mL；CA199：165.1↑U/ml
肠道
直肠黏膜近肛管处黏膜局部充血，表面光整。
MRI（2022-5-30）
直肠下段癌化放疗后，目前直肠下段癌壁黏膜增厚肿胀表现，未见异常强化软组织灶，结合临床检查。
2022-03-28
（3次XELIRI巩固化疗后）
2022-05-30
（4次FOLFIRINOX巩固化疗后）
实际治疗第四阶段
考虑到患者CA199仍未降至正常，2022-06-01至2022-07-13继续FOLFIRINOX方案巩固化疗4次：奥沙利铂 160mg d1+伊立替康 280mg d1+5-Fu 4500g civ 48h；
不良反应
过程顺利，无严重不良反应
疗效评估
cCR
查体（2022-11-01）
未及明显占位
消化道肿瘤标记物
2022-11-01
CEA：3.28ng/mL；CA199：34.34↑U/ml
2022-05-20
CEA：3.28ng/mL；CA199：44.79↑U/ml
肠镜（2022-08-15）
直肠近肛管处呈疤痕样改变，表面黏膜稍充血；病理：黏膜慢性炎伴糜烂及间质纤维/肌纤维母细胞增生。
MRI（2022-10-31）
直肠癌放化疗后复查，直肠下段壁黏膜稍增厚，DWI未见弥散受限区域，增强未见异常强化软组织灶，直肠系膜区及血管根部、双侧盆壁未见肿大淋巴结。
2022-05-30
（4次FOLFIRINOX巩固化疗后）
2022-10-31
（8次FOLFIRINOX后）
PET/CT（2022-07-15）
直肠下段癌放化疗后，直肠下段管壁稍肿胀，局部未见明显增厚及FDG高代谢灶
实际治疗第五阶段
考虑到患者整体系统治疗已10个月，所有检查提示CCR，进入观察等待，但考虑到患者基线肿瘤指标较高，转移风险大，予卡培他滨维持治疗4程，定期复查，如无殊则4程后停药。
总结对比
查体
治疗前：距肛缘约2cm可及菜花样肿块，位于直肠左后壁，约3.5cm*3cm大小，环肛1/2周，质脆，活动度可，指套染血。
⬇️
治疗后：未及明显占位
肠镜
治疗前：进镜至距肛10cm，距肛2cm可见肿瘤；病理：（直肠）腺上皮中-重度异型增生，局部癌变。
⬇️
治疗后：直肠近肛管处呈疤痕样改变，表面黏膜稍充血；病理：黏膜慢性炎伴糜烂及间质纤维/肌纤维母细胞增生。
消化道肿瘤标记物（CA199）
MRI
PET/CT
治疗前
巩固化疗后
来源：浙江省肿瘤医院放疗中心
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