1　概况 

多种致病性自身抗体与重症肌无力有关，包括最常见的乙酰胆碱受体抗体（acetylcholine receptor autoantibody，AChR-ab）、酪氨酸激酶肌肉受体抗体（muscle-specific tyrosine kinase autoantibody，MuSK-ab）、脂蛋白受体相关膜蛋白4抗体（low-density lipoprotein receptor-related protein 4，LRP4-ab）。重症肌无力血清学分型包括AchR-ab阳性MG、MuSK-ab阳性MG、LRP4-ab阳性MG及抗体阴性重症肌无力（seronegative myasthenia gravis，SNMG）。青春期前JMG中约50%为AChR-ab阳性。极少比例AChR-ab阴性患儿中可以测到MuSK-ab或者LRP4-ab，MuSK-ab阳性患儿多症状较重，以球部、肩、颈及呼吸肌受累为主，较少累及眼部肌群，而LRP4-ab阳性患儿症状偏轻。而不同血清学分型的MG患者对治疗的反应存在差异。

2　临床常见问题

临床常见问题：（1）糖皮质激素使用的剂量与疗程问题：2019年7月中华医学会儿科学分会临床药理学组、神经学组和儿童药物专业委员会在全国31个省、自治区、直辖市中进行了儿童神经系统疾病的糖皮质激素应用情况的问卷调查，结果显示儿童MG患者中糖皮质激素应用规范率仅为13.7%；（2）JMG的鉴别诊断中更需要关注先天性肌无力综合征（congenital myasthenic syndrome，CMS），例如：多数患儿发病年龄较早（＜1岁，甚至于新生儿期起病），常见多肌群受累，可合并先天性关节挛缩、脊柱侧弯，部分对胆碱酯酶抑制剂治疗无反应或症状恶化，MG相关抗体阴性及免疫治疗无效等；（3）由于JMG的自发缓解率较高，尤其在青春期前，而长期免疫抑制治疗的副反应对儿童影响更大，因此糖皮质激素治疗时机及糖皮质激素的规范化应用在患儿中更为关键；（4）一些二线免疫抑制剂治疗至今尚未获得JMG的适应证，胸腺切除、利妥昔单抗应用对未成熟免疫系统可能带来的潜在影响，胸腺切除及血浆置换在实际操作中存在难度；（5）一些目前应用于成人MG临床结局的评估量表尚未在JMG中得到验证，其中一些项目并不适合JMG患者，尤其是年龄较小群体。

3　糖皮质激素治疗应用的建议

3.1　糖皮质激素治疗时机　由于JMG具有较高的自发缓解率，对启动糖皮质激素治疗的时机建议如下：（1）JMG中的OMG在非药物干预或服用胆碱酯酶抑制剂单药治疗后，仅表现为轻度上睑下垂（大部分清醒时间内不会导致视物时头位异常），可考虑密切观察病情，暂缓应用免疫抑制相关治疗；（2）单用胆碱酯酶抑制剂不能有效改善的OMG和GMG患儿，均首选应用糖皮质激素治疗；（3）病情重，合并球部肌和（或）呼吸肌受累的GMG患儿，需要尽快达到治疗效果且尽量规避激素治疗初期肌无力加重的出现，建议糖皮质激素加量速度放缓，必要时可在应用糖皮质激素前应用静脉丙种球蛋白注射或者血浆置换，注意呼吸监护与管理。

3.2　糖皮质激素治疗应用　既往JMG糖皮质激素治疗常用足量起始治疗逐渐减量的方法（减量法），如醋酸泼尼松或醋酸泼尼松龙从大剂量起始［1～2mg/（kg·d），最大剂量60mg/d］，然后逐渐减量。新近更多文献推荐醋酸泼尼松或者醋酸泼尼松龙的起始剂量为每日或隔日0.5mg/kg，根据症状情况，逐渐上调剂量（增量法），直至每日或者隔日最大剂量为1.0～1.5mg/kg（最大剂量60mg/d），起效时间通常为2～4周，但最大治疗效果常需数月。达到治疗目标后逐渐停用胆碱酯酶抑制剂，缓慢减少糖皮质激素直至隔日每天剂量15～20mg。但目前尚无统一的疗程推荐，JMG治疗中所需的最大剂量越高，常需要更长疗程来维持治疗及减量。长期每日使用糖皮质激素副反应明显，相关文献建议进行隔日疗法。

3.3　糖皮质激素转为其他免疫抑制剂或联合其他免疫治疗的建议　MG二线免疫抑制剂包括：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司和利妥昔单抗等药物。除免疫抑制剂外，静脉用丙种球蛋白或血浆置换也可作为JMG中GMG长期的维持治疗。

3.4　糖皮质激素治疗注意的问题　有系统综述分析了糖皮质激素治疗中肌无力加重的情况，共纳入27篇相关文献，发现在715例患者中出现238次初期肌无力加重，比率为33.3%，包括常规剂量及大剂量冲击剂量；大部分为轻到中度；初期肌无力加重主要发生在治疗开始后12h到21d，大部分研究中平均发生时间在开始治疗后4～6d，虽然这些数据大多来自于成人，但可供儿童患者借鉴，故建议：（1）告知患儿及患儿家长，在治疗初期可能出现暂时的肌无力症状加重；（2）GMG患儿糖皮质激素治疗初期需要密切观察病情，建议收入院治疗，尤其是球部肌和（或）呼吸肌受累患儿。

本建议针对糖皮质激素在JMG中应用提出具有操作性的指导建议，但有一定的局限性，期待前瞻性多中心临床研究的开展，为其激素的应用提供更多的循证依据。