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治疗药物监测（TDM）是以药代动力学原理和计算方法拟定最佳适用于不同患者的给药方案，对于毒性大的抗菌药物进行TDM，并予以个体化给药，对于提高感染性疾病治愈率、减少或避免毒性反应的发生具有重要的临床意义。在2021年的全国感控与耐药感染大会上，由来自复旦大学附属中山医院药剂科的陈璋璋老师，分享了其所在医院抗菌药物临床使用过程中的浓度监测情况，为我们了解不同患者不同抗菌药物的浓度差异性，为今后工作中此项工作的开展落实提供了宝贵的方法和思路。
治疗药物监测（TDM）定义为在药代动力学的指导下，应用现代分析技术定量测定患者治疗用药后体液中的药物及其代谢产物的浓度，从而设计或调整给药方案，以实现个体化治疗，提高疗效，避免或减少药物毒副作用。
体内和/或个体间PK变异显著。
药物暴露范围与药理效应（临床疗效反应和毒性）确定相关。
确定相关的采样时间点。
准确及时的体内药物分析方法。
案例一：伏立康唑TDM
（一）大量文献显示伏立康唑谷浓度与疗效有关
（二）美国、英国、中国、日本均推荐伏立康唑治疗时进行TDM监测
根据监测浓度调整给药剂量。
（三）临床上利福霉素会降低伏立康唑的血药浓度
案例二：阿米卡星TDM监测
（一）治疗窗较窄，国外常规推荐TDM监测。
阿米卡星的疗效与峰浓度有关，临床上一天一次的给药方案，可以减少肾毒性。通常监测浓度，峰浓度＞35 mg，谷浓度＜5 mg肾毒性发病率比较低。
阿米卡星TDM监测结果显示：到达Cmax(峰浓度)/MIC≥8的时间越短，微生物清除率和临床疗效均越好。发生AKI（急性肾损伤）的患者有较高的Cmin(谷浓度
长给药间隔的方式（通常qd）Cmax＞35 mg/L，Cmin＜5 mg/L肾毒性发病率比较低。
案例三：万古霉素TDM
研究显示：
万古霉素相关的肾毒性与住院时间、费用和死亡风险的增加有关。万古霉素谷浓度升高与较高的肾毒性发生率相关，但与临床治愈率无关。
案例四：重症患者TDM
（一）研究显示：
Roberts等发现在危重患者治疗的开始阶段，70%的患者没有达到适当的抗生素治疗浓度，50.4%患者需要增加剂量，23.7%的患者需要减少剂量。
（二）重症患者病理变化对抗菌药物浓度的影响
血流动力学改变，尤其是受液体复苏的影响，脓毒症患者血药浓度会下降。
体液平衡改变 ，间隙体液增加血药浓度可能下降，低蛋白血症，浓度依赖性和时间依赖性药物浓度均会下降。
肾脏/肝脏功能改变 ，功能亢进排泄快导致药物浓度下降。
脏器支持CRRT（连续肾脏替代疗法）/ECMO（人工膜肺），ECMO由于管路吸附对脂溶性药物（卡泊芬净等）影响较大，对水溶性药物影响小；ECMO对药物影响较CRRT小。
（三）对于重症患者哪些药物需要做TDM监测？
2020年专家共识推荐氨基糖苷类、替考拉宁、万古霉素、伏立康唑、β-内酰胺类、利奈唑胺。
案例五：β-内酰胺类药物TDM
（一）β-内酰胺类药物TDM指南中推荐TDM的人群：
病原体MIC在折点附近或耐药；
器官功能衰竭；
体内环境显著影响β-内酰胺类PK。
（二）研究显示：
2016-2018年，206例接受β-内酰胺类药物且进行治疗药物监测的患者，延迟进行治疗药物监测与较高的死亡率、治疗失败率和较长的ICU住院时间相关。
%ƒT＞MIC和%%ƒT＞4MIC与治疗成功率、微生物清除率、抑制耐药率相关。
100%%ƒT＞MIC与ICU住院时间缩短有关。
β-内酰胺类药物临床疗效的获益随着%ƒT＞MIC的比例提高而增加。
案例六：利奈唑胺TDM
（一）利奈唑胺不同人群浓度监测的要点：
肾功能不全患者：相关临床研究表明肾功能不全患者使用常规剂量的利奈唑胺时，血小板减少症及贫血的发生率较肾功能正常患者明显升高，并与利奈唑胺的持续高浓度有关，通过TDM及时调整剂量可避免或降低血小板减少症的发生风险。
危重症患者：危重症患者的组织、器官病理生理改变一般不同于非重症患者，如肝、肾功能不全，脓毒症液体复苏时的液体过负荷，血流高动力循环，低蛋白血症致第三间隙液体增多等，均可影响利奈唑胺体内的药动学过程。
联用p-糖蛋白诱导/抑制剂者：p-糖蛋白介导利奈唑胺肠道分泌排泄的可能性大，其诱导剂或抑制剂均可通过改变利奈唑胺的肠道分泌排泄情况而影响利奈唑胺的血药浓度。
对于重点药物、重点人群实施治疗药物监测。
TDM能够在临床疗效和不良反应之间找到平衡实现个体化的抗感染药物治疗。
讲者:陈璋璋（复旦大学附属中山医院）
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