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特邀撰稿专家：同济大学附属东方医院 沈运丽、郭蔚
《中国医学论坛报》原创，未经授权，请勿转载！
心源性休克是心血管领域的急危重症，历来受到广泛关注和高度重视。但由于心源性休克大规模多中心随机对照试验相对较少，循证医学证据有限，其临床综合管理尚处于不断探索和完善中。本文总结了心源性诊断方面3个关键问题，以飨读者。
心源性休克诊断的临床标准
心源性休克是指心脏原因引起的有效心输出量下降，导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的一种状态，其两大特征包括：容量补充无效的低血压；严重器官低灌注，需要药物和机械支持。
低血压
血容量充足前提下，收缩压＜90 mmHg超过30 min；或平均动脉压＜65 mmHg超过30 min；或需要应用血管活性药物和/或循环辅助装置支持下收缩压维持＞90 mmHg。
脏器灌注不足征象（至少1项）
①排除其他原因的精神状态改变、早期兴奋、晚期抑制萎靡；
②肢端皮肤湿冷、花斑；
③少尿（尿量＜400 ml/24 h或＜17 ml/h），或无尿（尿量＜100 ml/24 h）；
④代谢性酸中毒，血浆乳酸浓度增高＞2.0 mmol/L。
值得注意的是
少数情况下患者血压正常甚至高血压也存在休克，例如主动脉瓣严重狭窄和左心室收缩功能差时，可通过血管极度代偿性收缩来维持收缩压在105 mmHg左右，但由于每搏输出量明显降低和后负荷明显增加，仍属于心源性休克；
非缺血性心肌病和有多重药物滥用病史的患者，在滥用可卡因后3天未摄入食物或水，收缩压即使达240 mmHg，但由于患者存在极高的后负荷、极低的前负荷和血容量减少，因此仍存在休克。
由此可见，全身组织和重要脏器低灌注才是休克病理生理的核心机制。在临床实践中，需要结合患者具体情况进行综合分析和决策。
有创血流动力学监测的诊断标准
有创血流动力学监测的诊断标准（必要时可实施）包括以下两个方面，其一为心输出量严重降低：心脏指数≤2.2 L/（min·m2）；其次为心室充盈压升高：肺动脉楔压（PCWP）≥18 mmHg。
心源性休克的早期识别
早期识别休克状态至关重要，因为如果能早期发现，则心源性休克有望被逆转；如果不及时治疗，心源性休克将不可避免地导致组织细胞死亡、代谢性酸中毒、重要器官衰竭、甚至死亡。
休克早期患者仍然处于代偿阶段，临床表现可能很隐匿，所以必须高度警惕并反复评估，尤其注意原因不明的窦性心动过速，常是心源性休克患者的最初表现。
疑似早期心源性休克的患者应立即行床旁心电图、心肌损伤标记物、动脉血气和乳酸水平、全血生化、全血细胞分析、凝血功能检测等，同时酌情决定是否需要行紧急冠脉造影、床旁胸片、超声心动图等检查以尽快明确病因。
美国心血管造影和介入学会（SCAI）新近发布的2019 SCAI心源性休克分类的临床专家共识声明，根据心源性休克进展阶段，提出了从A到E共五期，并从体格检查、生物标记物和血流动力学等方面进行了详细解释。
A期是风险期，患者无容量超负荷或灌注不足表现，但存在发生心源性休克的高危因素如非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、既往有心肌梗死以及失代偿性收缩期或舒张期心力衰竭患者。B期是开始期（休克前期或休克代偿期），范围较广，可能存在容量超负荷、心动过速和/或低血压，但查体或实验室检查无低灌注证据。C期及以上均存在低灌注。
该新的分类旨在提醒临床医生在A期和B期即需高度警惕和早期识别心源性休克，从而改善患者管理，降低心源性休克死亡率，该分类如能进一步被验证和评估，其效用以及对预后的潜在指导意义，有望成为心源性休克领域的“通用语言”。
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