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作者：中国人民解放军总医院 卢喜烈
老年不典型肌梗死心电图表现为以下特点：
急性心肌梗死形成以后，梗死部位仅限于薄层心内膜下心肌，心电图上不出现典型的梗死性Q波，仅出现很小的Q波。如没有过去的心电图对照，梗死性q波就会漏诊。
梗死部位位于心壁中层心肌或心外膜下心肌，心电图不出现梗死性Q波，表现为梗死部位R波振幅降低。
广泛心肌梗死部位相对应时，心室除极向量普遍减小，QRS振幅普遍降低。
在透壁性心肌梗死的导联上理应出现QS波，却出现了QR波。R的产生机制：
（1）合并束支传导阻滞或分支阻滞，前间壁透壁性心肌梗死时，V1、V2呈QS型，合并右束支传导阻滞以后转为QR或qR型，R波代表了右室最后除的向量，下壁透壁性心肌梗死时，呈QS型，合并左后分支阻滞以后可转为QR型或qR型；
（2）Q波代表透壁性心肌梗死，R或r 波代表其他部位心室除极的综合向量的变化。
前壁透壁性心肌梗死时，若坏死未能波及室间隔，则心室间隔除极向量仍能正常地指向右前方，在V1、V2导联上出现小r波，成为rS型。但r波振幅减小，时间变窄，几乎直线上下。
发生后壁透壁性心肌梗死时，V1、V2导联出现增高R波，称为梗死型R波，V7—V9导联出现Q波或QS波。
心肌梗死性Q波出现数日或数月后消失的原因有：
（1）电静止，即心室肌遭到严重损伤以后，并未发生坏死，而处于电静止状态，出现暂时性Q波或QS波。心肌供血得到改善以后，损伤区心肌仍又开始除极，异常Q波消失。
（2）心肌梗死合并了束支传导阻滞、分支阻滞或心室预激时，Q波可减小或消失。
表现为以ST—T变化为主，而无QRS波群的显著变化。ST段压低的心肌梗死实际上是以心外膜下心肌缺血，心内膜下心肌损伤为主的心肌损害。是一个临床与心电图相结合的诊断。当出现以下两种情况时，可考虑急性心内膜下心肌梗死的诊断：
（1）临床症状与心肌标记物异常升高均支持急性心肌梗死的诊断；
（2）心电图表现为急剧变化的ST—T演变规律（图2）。
图 急性ST段下降的心肌梗死
I、II、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST下降0.10-0.45mV。
T波倒置，呈冠状T波。急性期，T波突然出现倒置，并逐渐加深，持续数日以后，倒置T波又逐渐减浅或很快转为正常。以T波演变为特征的急性心肌梗死易被误诊。
心房梗死约占全部心肌梗死患者的7％--17％。多与左室梗死并存右房肌梗死比左房肌梗死多见，位于心耳的梗死又比心房侧壁为多。其机制是于左房血氧含量高，对左房壁有保护作用。
心房肌梗死的诊断主要依靠心电图改变。PR段下移或抬高，为心房肌梗死最早和最常见的表现，下列改变项目越多，诊断的可靠性越大。
（1）I导联PR段抬高大于0.05mV。
（2）II、Ⅲ、aVF导联PR段下降>0.5mV。
（3）I、II、Ⅲ导联PR段下降>0.12mV。
（4）V1、V2导联PR段下降>0.05mV。
（5）V5、V6导联PR段抬高0.05mV。
（6）P波形态改变。
（7）伴有各种类型的房性心律失常。
PR段移位是心房肌梗死最具有特异性的心电图表现。I导联PR段抬高是心房肌梗死诊断中最有价值的单项指标，一旦出现此种改变，应考虑心房肌梗死的可能。
右室肌梗死约占心肌梗死的12％~43％。右室肌梗死常伴发有其他部位的左室心肌梗死。
随着经验的积累，血流动力学监测，超声心动图学、核医学、冠状动脉造影和心电图检查进展，已使临床医师能够及时认识右室肌梗死，并进行适当的处理。
来源：朱晓晓心电资讯
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