房颤患者LACC预防卒中

去年，房颤患者预防卒中领域取得了重要进展，尤其是采用非药物学方法，几项研究影响了FDA对LAAC装置的批准。

PRAGUE-17（Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation）是一项多中心、随机对照、非劣性试验，比较了采用Amplatzer Amulet或Watchman装置的 LAAC 和 DOAC 对非瓣膜房颤以及缺血或出血高风险患者的疗效。入选患者的平均年龄为73.3±7岁，平均CHA2DS2-VASc评分为4.7±1.5分，32%有心源性卒中病史；两个研究组的基线变量相似。经过大约20个月的随访，LAAC 组的主要结局（卒中、TIA、全身栓塞、心血管死亡、主要或非主要临床相关出血或手术/器械相关并发症）年发生率为10.99%，DOAC组为13.42%（P=0.44；非劣效性P=0.004）。所有卒中/TIA发生率相似（亚分布危险比=1），而LAAC与DOAC相比，非手术性大出血/非大出血的发生率较低（亚分布HR=0.53 [95% CI，0.26–1.06]）。这是在最初的DOAC研究十年后首次在AF中进行的卒中预防随机对照试验，结果显示LAAC在降低出血并发症方面不劣于DOAC，这为普通非瓣膜性房颤患者比较LAAC和DOAC的两个大型随机对照试验铺平了道路（CHAMPION AF和CATALYST）。如果这些大规模研究证实了LAAC的非劣效性（vs DOAC），并确认 PRAGUE-17研究的结果，LAAC有望成为房颤的一线卒中预防策略。

PINNACLE FLX（Primary Outcome Evaluation of a Next-Generation Left Atrial Appendage Closure Device）是一项前瞻性多中心FDA研究，旨在评估下一代Watchman FLX装置用于LAAC的安全性和有效性。入选患者的平均年龄为73.8±8.6岁，平均CHA2DS2 VASc评分为4.2±1.5分，22.3%有缺血性卒中或TIA病史。在入选的400名患者中，主要安全终点的发生率（死亡、缺血性卒中、全身栓塞或需要心脏手术的设备或手术相关事件的发生率）为0.5%，达到4.2%的绩效目标（P<0.0001）。主要有效性终点的发生率（有效LAAC和设备周围流量≤5 mm）为100%，再次达到97%的性能目标（P<0.0001）。在Watchman FLX植入后的前45天内使用DOAC。依据该研究结果，FDA批准Watchman FLX装置用于非瓣膜性房颤患者的卒中预防，这为非药物方法替代长期抗凝提供了一个新的方案。FDA说明书也更新为在植入设备后的前45天内使用DOAC。

最近发表的AMULET IDE（Amplatzer Amulet Left Atrial Appendage Occluder IDE）随机对照试验旨在评估与第一代Watchman封堵器相比，使用AMULET封堵器LAAC的安全性和有效性。入选患者群体的平均年龄为75±7.6岁，CHA2DS2 VASc评分的平均值为4.6±1.4，治疗组之间无显著差异。虽然没有提供缺血性卒中或TIA的复合数据，但据报道，Amulet组18%和Watchman组19.9%有缺血性卒中病史。Amulet组10.7%和Watchman组12%有TIA病史。与Watchman相比，接受Amulet治疗的非瓣膜性房颤患者更有可能出现与手术相关的并发症（4.5%对2.5%），但45天时LAAC满意率也更高（98.9%对96.8%）。Amulet装置在主要有效性终点（2.8%对2.8%）和主要安全性终点（14.5%对14.7%，两个比较的非劣效性P<0.001）方面均不劣于老一代Watchman设备。因此，FDA批准Amulet装置和Watchman装置用于房颤患者具有相同的非药物卒中预防的适应证。

LAAOS Ⅲ研究（Left Atrial Appendage Occlusion During Cardiac Surgery to Prevent Strok）纳入了4811名患者，在心脏手术时（因其他原因心脏手术）随机接受（n=2400）或不接受（n=2411）LAAC。以下技术之一用于外科LAAC：切除（amputation）和闭合（closure）（首选）、吻合器闭合、小切口开胸术时心房内的双层线性闭合，或使用经批准的外科闭合装置。入选患者的平均年龄为71.2±8.3岁，平均CHA2DS2 VASc评分为4.2±1.5分，9.1%有卒中病史。两组的基线变量相似。在平均3.8年的随访中，心脏手术期间LAAC显著降低了卒中或全身性栓塞的风险（4.8%对7.0%，HR，0.67[95% CI，0.53~0.85]；P=0.001），尽管两组还长期接受抗凝率相似。围手术期并发症的发生率，如出血、心力衰竭和死亡，试验组之间没有显著差异，表明额外LAAC手术没有安全性问题。这项重要的随机对照试验不仅证实了LAAC可以预防卒中，而且还表明LAAC联合长期抗凝可以获益，因此应当在适当的人群中进行了研究。

基于最近的随机对照试验和其他FDA研究，LAAC新装置获得批准，从而为临床医生选择AF卒中预防方案提供了新的选择。卒中神经科医师充分理解这些选项对脑出血或其他出血高风险的患者以及长期抗凝遇到问题患者将是非常重要的。未来的研究还应关注LAAC对其他房颤患者的潜在益处，如高出血风险患者以及在使用口服抗凝剂期间发生卒中的患者。