2021年8月28-29日，第十三届瑞金呼吸疾病学术论坛在上海瑞金医院举行。应疫情防控要求，会议主要采取线上会议的形式举行。此次大会共设主论坛、呼吸感染专场、呼吸危重症专场、睡眠呼吸专场、慢阻肺专场、哮喘专场、肺癌介入和疑难病例讨论专场共8个分论坛，涵盖几乎所有呼吸系统的疾病。论坛邀请了目前活跃在呼吸疾病临床治疗和基础研究一线的专家和团队，分享前沿资讯和诊疗心得，为参会者提升临床思维、拓宽研究思路。

在8月29日的哮喘专场上，来自四川大学华西医院的刘春涛教授以“支气管哮喘需要与功能性疾病相鉴别”为题，详细介绍了呼吸调节紊乱和声带功能障碍两种功能性疾病。

不是所有的喘息都是哮喘

刘春涛教授首先指出，部分呼吸内科医生在哮喘的诊断中，仅从症状出发，根据个人经验进行诊断和治疗，不进行、不注重可变性气流受限的实验室检查[支气管舒张试验、激发试验和最大呼气流量（PEF）变异率]，从而导致在哮喘这一疾病中的诊断不足和过度诊断情况屡见不鲜。可以说，不是所有的喘息都是哮喘，也不是所有的哮喘都有喘息，随时随地的喘往往不是哮喘。

哮喘须与功能性疾病鉴别

由于临床医生在考虑哮喘的鉴别诊断时往往只考虑到支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心脏病变、上气道阻塞病变、变应性肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、支气管炎以及其他器质性等疾病鉴别，而忽略了一些常见的功能性疾病。事实上，负性心境如抑郁、紧张、羞耻感、失眠、焦虑等与哮喘关系密切，并且已经得到国内外众多临床研究的证实。

图1 GINA指南中儿童哮喘和成人哮喘鉴别诊断的疾病

在2018~2020 GINA（global initiative for asthma）指南中，无论是儿童还是成人，功能性疾病均排在哮喘鉴别诊断的前四位。11岁以下儿童首先须排除慢性上气道咳嗽综合征（CUACS）；对于12~39岁患者而言，排在前三位需要鉴别的疾病是CUACS、声带功能障碍（vocal cord dysfunction，VCD）以及过度通气综合征（HVS）和呼吸调节紊乱（dysfunctional breathing，DB）;40岁以上仍需要首先与CUACS、VCD及过度通气综合征和DB相鉴别，而慢性阻塞性肺疾病仅排在第四位。

由于CUACS的概念宽泛，且其诊断缺乏金标准，因此临床上亟待引起重视的是DB/HVS和VCD两种功能性疾病，刘春涛教授也基于此对这两种疾病的诊治进行了详细介绍。

呼吸调节紊乱

定义

DB是一种以呼吸模式紊乱为特征的呼吸状态，正常放松的膈肌呼吸被上胸壁和辅助肌等呼吸泵肌肉所取代，可以导致间歇性或慢性的呼吸或非呼吸系统症状。

发病机制

DB通常找不到确切的躯体疾病/器质性病因，部分也可继发于心肺/神经系统等器质性疾病（如心力衰竭、哮喘等），故有人将其分为“原发性DB”和 “继发性DB”。DB发生的机制迄今尚不清楚，可能与大脑呼吸中枢对呼吸的调节功能异常或感知异常有关。

流行病学

美国一项调查显示，成人中DB的患病率约为9.5%。除此之外，哮喘合并DB的患病率约为29.9%~47%。

临床表现

DB表现为呼吸困难、喘息/喘鸣（主要发生于吸气相）、胸闷或者咽喉发紧、叹气甚至胸痛，常伴有心悸、头晕等非呼吸系统症状。频繁或深长叹气被认为是DB的显著特点。

分类

呼吸调节紊乱的分类主要有两种，一是Boulding分类，另一种是Barker和Everard分类。

图2 呼吸调节紊乱的分类

刘春涛教授重点介绍了过度通气综合征（hyperventilation syndrome, HVS）这一DB最常见的类型。其定义为静息、劳力或紧张时急性或慢性的超过代谢需求的过度通气（每分通气量增加）。HVS可以由躯体性或生理学因素引起，但主要和精神性/行为学因素有关，如焦虑、抑郁、追求完美主义以及挫败感等。HVS通常因为伴有低碳酸血症而产生眩晕、心悸、麻木和刺痛感等非呼吸系统症状。

诊断

目前缺少针对DB的特异性诊断指标，即“金标准”。目前诊断DB的最常用工具是Nijmegen问卷（NQ），该问卷为5分制，评估与异常呼吸有关的16个症状（1=从来没有，5=非常频繁），症状涉及不同系统：① 心血管系统，如心悸；② 神经系统，如眩晕，手指发麻；③ 呼吸系统，如气促；④ 消化系统，如腹胀；⑤ 精神系统，如紧张。Nijmegen问卷诊断DB的敏感性和特异性达到91%和95%，但并非诊断DB的金标准。为了弥补NQ的不足，临床上也曾使用过度通气激发试验（HVPT）和心肺运动试验（CPET）来诊断HVP，但有可能出现假阳性的结果而造成过度诊断。

治疗

对DB的针对性治疗证据不多，基本治疗为心理治疗联合行为治疗为主，药物治疗为辅。一项随机对照研究采用松弛治疗（瑜伽配合其他松弛疗法）或松弛治疗加呼吸锻炼（降低呼吸频率、鼓励膈式呼吸），结果显示，两种方法均可改善症状及患者过度通气发作的频率，其中尤以呼吸锻炼联合松弛治疗效果更佳。 

声带功能障碍

定义

VCD的特征为间歇性的声带运动异常，导致在咽喉水平发生气流受限的非器质性疾病。既往文献中VCD曾被命名为癔病性喉头癔病夸张性喘鸣、假性哮喘、人为性哮喘和心因性喘鸣。

呼吸内科和变态反应科习惯使用VCD，而耳鼻喉科医生过去习惯使用声带矛盾运动（PVFM）或声带反常运动，最近更多使用诱导性喉部梗阻（inducible laryngeal obstruction, ILO）以更准确描述上气道梗阻位置，因为功能性梗阻可发生在喉部的声门和声门上区域。

发病机制

VCD与心理机制如A型人格和完美注意人格特征有关，主要见于成人。最近关于大脑功能神经成像研究显示，原发性肌张力发声障碍患者的大脑边缘系统和喉之间存在联系。

VCD症状可以是自发的，也可暴露于各种吸入性刺激物后，故曾被描述为喉易激综合征，现在被归入喉超敏症（laryngeal hypersensitivity）的范围。喉超敏症机制是指外周与中央感觉和运动神经通路对外部刺激的反映阈值降低，并伴有增强的保护反应，喉部关闭以防止误吸的生理反应被夸大。喉过敏可能是由上呼吸道感染后的病毒性神经病变引起，或由反复的有害刺激和损伤引起的神经可塑性和（或）自主神经失衡。

流行病学

VCD发病率为4%~6%，男女比例在1：2~1：3，其中2/3为成年人，1/3为儿童。运动诱发VCD[EIVCD，运动诱导喉部梗阻（EILO）]多发生于青少年和青年，估计患病率为5.7%~7.6%。成人发生VCD的中位年龄为34.5岁，儿童为14岁。

临床表现

VCD临床表现为呼吸困难、咳嗽、喘鸣、胸闷、吞咽困难等。多种因素可诱发VCD，如心理障碍、情绪紧张、运动、内源性或外源性刺激如化学物质胃食道反流和上气道滴流综合征（PNDS）。成人更多与社会情感压力因素有关，而儿童多由运动诱发（EILO）。

图3 VCD临床表现

分类

有文献将VCD分为4个亚型，包括躯体性（精神性）喉部梗阻，自发性喉部梗阻，刺激性喉部梗阻和运动性喉部梗阻。

VCD与哮喘

VCD可以单独存在，也可以合并哮喘，因此极易和哮喘混淆导致误诊为哮喘急性发作，从而给予不恰当治疗如大剂量激素甚至气管插管和切开。因此对于疑似哮喘的患者，若其呼吸困难发生在吸气相，喘鸣位于喉头，发作与运动关系密切，症状可快速缓解，对平喘治疗反应差，则需要高度警惕VCD的存在。

运动诱发的VCD非常常见，特别是在青少年，但VCD出现于运动时，并在运动中达到高峰，运动后很快结束。而运动诱发的哮喘（EIA）常常在运动结束后5~20分钟发生。

诊断

Russel根据咽部紧缩感、发音障碍、无喘息及气味作为症状触发因子等作为VCD的关键特征，建立了匹茨堡VCD指数（Pittsburgh Vocal Cord Dysfunction Index）。如果cutoff值≥4，这个鉴别系统诊断VCD的敏感性达到0.83，特异性为0.95。

图4 匹茨堡VCD指数

肺功能检查是鉴别VCD的重要工具，在流速-容积曲线的吸气相出现气流受限，往往提示上气道阻塞和VCD的可能。对疑似VCD的患者，支气管激发试验具有很高的阴性预测价值，通常可以排除哮喘的诊断。吸入甲胆碱可引起声带内收，因此VCD可以出现假阳性结果。在肺功能测定正常的情况下，低水平的呼出气一氧化氮（Fractional exhaled nitric oxide, FeNO）有一定的排除哮喘的价值。

喉镜检查是诊断VCD的金标准。通过电子鼻咽喉镜可以直观地观察到声带的运动，推荐用于VCD的诊断。在无症状患者中，鼻咽喉镜可检出60%的VCD，而在急性发作期，检出率达100%。正常情况下，声带在吸气相外展，呼气相内收。VCD患者在喉镜下可见声带内收不当，喉部出现宝石样裂隙。在声门没有完全梗阻的情况下，吸气和（或）呼气性声带部分内收（＞50%）可以考虑VCD的诊断。在潮气呼吸时，可以观察到吸气相和早期呼气相声带外展。

由于匹茨堡VCD指数仅在成人中有效，如果没有喉镜检查，匹茨堡VCD指数阳性患者可以接受VCD治疗。如果治疗后患者病情没有好转，应进行喉镜检查，以排除其他导致上气道阻塞的原因。

治疗

由于VCD具有多种病因和不同临床表现，因此其治疗必须个体化。VCD治疗的基础包括多管齐下的方法，联合言语和行为治疗、共病治疗和心理治疗。

图5 VCD治疗方案

总结

刘春涛教授总结时再次强调，哮喘除了需要与器质性疾病相鉴别，也不能忽视功能性疾病和心理性疾病。由于DV/HVS和VCD在临床上并不少见，且症状与哮喘类似，因此作为首要鉴别诊断的疾病需要引起呼吸内科医生的重视。对于这类功能性疾病的治疗则需要呼吸内科、耳鼻喉科和心理医生的多学科协作（MDT）。

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