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作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 洪澜
2015年的5大动脉内治疗RCT提示针对合并大血管闭塞的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者，使用支架取栓术的动脉内治疗相较于标准药物治疗，可以改善患者预后。自2015年以来，动脉内治疗虽已成为AIS的标准治疗，但其最佳一线治疗策略尚无定论。多年来研究者针对单纯支架取栓术，单纯抽吸取栓术以及两者联合的取栓术的治疗效果进行研究，并未得出有意义的结论。因此，可能有必要针对不同的血栓成分采用不同的取栓策略，以增加再通效率。
磁敏感血管征（susceptibility vessel sign, SVS）是指AIS患者的磁共振上的GRE或SWI影像上血管走行范围内的低信号影，SVS的存在提示血栓内红细胞的比例较高。 既往研究表明富含红细胞的血栓更易发生碎裂，因此使用取栓支架（stent retriever, SR）合并血栓抽吸，可以使血栓在抽吸过程中保持稳定不碎裂，使闭塞血管更易达到完全再通。基于此假设，来自法国的研究者进行了VECTOR (Adaptive endovascular strategy to clot in MRI for large intracranial vessel occlusion)试验，以探究对于SVS阳性的患者，采用支架取栓合并血栓抽吸术相较于单纯抽吸术，是否可以提高完全再通的比例。
研究采用了宽松的入选标准：即合并前循环大血管闭塞的最后正常时间24小时内的AIS患者，无论是否溶栓，是否转运。研究对基线NIHSS，ASPECTS以及急诊MRI的场强未设置一定的要求。本研究排除前循环串联病变，以及M2远端闭塞的患者。
研究对急诊MR提示SVS阳性患者分为以下2组，进行一线取栓操作：
l 合并取栓组：球囊导管，EmboTrap合并血栓抽吸
l 单纯抽吸组：球囊导管，单纯血栓抽吸
研究的主要有效性终点为3次操作后的eTICI 2c/3的比例。若一线取栓操作未达到理想再通，可采用任何方式进行二线取栓操作。
研究最终对526名符合要求的患者进行随机，经过一系列筛选后，最终对合并取栓组以及单纯抽吸组各有263名及258名患者进行分析。
由于研究进行了严谨的随机分组，除合并治疗组的全麻比例较低外，两组之间的基线人口学、临床和治疗信息无统计学显著差异。合并取栓组共有57.8%的患者达到主要有效性终点，单纯抽吸组共有52.3%的患者达到主要有效性终点，两者无统计学差异（P=0.19）。然而针对次要有效性终点进行分析，首次操作后的再通（eTICI2c或3）的比例合并取栓组显著高于单纯抽吸组（合并取栓组41%，单纯取栓组30%，P=0.009）。与此同时，一线取栓操作后（不限操作次数）的eTICI 2b及以上的比例合并取栓组也显著高于单纯抽吸组（合并取栓组77%，单纯取栓组69%，P=0.041）。其余有效性终点均未显示有统计学差异。安全性终点方面，合并取栓组的症状性颅内出血比例为11.6%，稍高于单纯抽吸组的7.2%，两者无统计学差异。同时新发栓塞的发生比例两组也无统计学差异。临床结局方面，无论是24小时NIHSS改变或是3月mRS位移分析，两组均无统计学差异。
本研究提示，针对SVS阳性的患者，Embotrap支架合并抽吸术相较于单纯抽吸术，并未能够提高3次取栓操作后eTICI 2c或3的比例。
本研究的主要终点虽未获得阳性结果，但是在次要有效终点分析上提示合并取栓术可能可以提高取栓效率。
为进一步探寻主要终点以及相关临床终点阴性的原因，可能需要对血栓来源、闭塞部位、血栓成分、治疗方式选择等进行进一步的分析。与此同时，本研究要求急诊MRI也限制了临床的进一步拓展应用，急诊CT上的相关血管征象，如高密度血管征是否也可以指导治疗方式，也值得进一步探究。
除此之外，由于西方患者的大血管闭塞基本以栓塞为主，而我国的患者有相当大比例的大动脉粥样硬化，动脉内治疗的再通方式更为多样，组合更加复杂，因此如何选择更有效的一线取栓策略需要针对病理生理以及血流动力学的进行更加深入的研究。
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