患者，男，46岁，慢性咳嗽、咳痰病史10余年，间断咯血2年，此次因咳嗽、咳痰伴咯血1d就诊。

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作为接诊医师，应当考虑与哪些疾病鉴别？

首先分析“基本情况”，这是一个中年男性患者，慢性病程，此次就诊的原因是咳嗽、咳痰伴咯血。这所涉及的鉴别问题主要有两方面：一是慢性咳嗽、咳痰的鉴别，一是咯血的鉴别。

可以引起慢性咳嗽、咳痰的疾病有很多，比如慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺癌、肺间质疾病、支气管哮喘、上呼吸道咳嗽综合征等多种疾病。另外，引起咯血的疾病包括肺部或支气管炎症、支气管扩张、肺癌、肺栓塞、心功能不全、肺出血-肾炎综合征等多种疾病。因此，兼具慢性咳嗽、咳痰和咯血的疾病主要有慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺癌、慢性心功能不全等。

结合患者的发病年龄早，病程较长，基本可以除外肺癌、心功能不全等疾病所致的慢性症状。因此，鉴别的重点主要集中在慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核这几个方面。

在接诊时需要详细询问相关的病史。比如症状发生的规律、发作诱因、发作的伴随症状等。

慢性支气管炎患者通常见于吸烟的男性患者，咳嗽、咯痰为反复发作性，加重时可以伴有咯血，但出血量一般不大。

支气管扩张患者常有幼年肺部疾病史，发作时咯痰常为脓性痰，咯血常见，可出现大量咯血。

肺结核患者除咳嗽、咯痰和咯血外，常伴随低热、乏力等全身症状。

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应安排哪些必要的实验室及辅助检查？

血常规是判断感染的重要参考依据之一。细菌感染时可出现血白细胞总数增高，中性粒细胞比例增加及核左移等。反复咯血可出现贫血。

痰液检查是明确病原体的主要方式。痰涂片和培养检查可以了解疾病的病因并提供治疗的参考。

慢性支气管炎患者的主要细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌等。

支气管扩张症患者的细菌培养可出现铜绿假单胞菌等革兰阴性菌。肺结核患者的痰涂片可见抗酸杆菌，培养抗酸杆菌阳性是诊断肺结核的金标准。

胸部X线检查对于明确诊断、了解肺部并发症及与其他疾病进行鉴别有重要意义。

慢性支气管炎患者X线胸片早期可无明显异常，进而出现肺纹理增多、紊乱等表现。

支气管扩张症患者胸片特异性不高，可出现肺纹理增多、“轨道征”、蜂窝状阴影，可出现小液平。

胸部高分辨CT是确诊支气管扩张的主要依据，可见单侧或双侧支气管壁增厚，多发囊性扩张等表现。肺结核患者的胸片病变部位、形态多样，常见于上叶的下部及下叶的上部靠近胸膜部分，同时可伴有胸腔积液。

当合并肺心病时可出现右心增大、肺动脉圆锥膨隆、肺门血管影增大和右下肺肺动脉增宽等。

肺功能检查可用于了解气道的阻塞程度及气道的反应性。

慢性支气管炎患者早期可无异常，后期可逐渐出现阻塞性通气功能障碍。病变较广泛的支气管扩张症患者也可出现阻塞性通气功能障碍。

因此，应安排患者进行血常规、痰涂片和培养、胸部X线、肺功能检查，必要时纤维支气管镜检查。

检查结果 血常规：WBC 11.1×10⁹/L，N 82.2% ，Hb 165 g/L；胸部CT：双下肺多发囊性扩张伴液平，痰涂片和培养涂片革兰阴性杆菌，培养结果未回。肺功能正常，纤维支气管镜未查。

结果分析 血常规提示细菌感染可能。胸部CT结果符合支气管扩张症表现。痰涂片提示革兰阴性杆菌感染可能，提示应注意选择相应敏感抗生素。

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可以给患者的初步诊断是什么?

初步诊断：支气管扩张症。

诊断分析

我国的支气管扩张病因主要为感染后性支气管扩张和结核性支气管扩张。

临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。

查体早期可以无异常，严重者病变部位可以听到固定的湿啰音。病程较长的患者可以出现杵状指(趾)。胸部影像学检查可发现典型的支气管壁增厚或囊样扩张。

支气管扩张的主要诊断依据是患者慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血的病史，查体肺部固定的局限性湿啰音，结合胸部影像学的支气管壁增厚和扩张表现即可做出诊断。

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给患者的处理意见是什么？

支气管扩张症的治疗主要包括一般治疗、控制感染及对症治疗。要注意避免受凉，必要时卧床休息。合理选择敏感抗生素。同时根据患者支气管扩张的位置进行体位引流，促进痰液排出。可以使用祛痰药物稀释痰液。

本文患者应根据当地细菌耐药的情况选择对革兰阴性杆菌敏感的抗生素进行治疗，如喹诺酮类或第三代头孢菌素类抗生素。

总之，建议患者避免受凉、休息。抗生素治疗，主要选择针对革兰阴性杆菌的抗生素，如喹诺酮类、第三代头孢菌素类等，祛痰及止血治疗。

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止血治疗主要有哪些措施？

咯血是支气管扩张症的常见症状，也是急诊的常见就诊急症。咯血按量的多少可以分为少量(＜20 mL)咯血、中量咯血和大量咯血(1次咯血量＞100 mL或24 h咯血＞200 mL)。

对于咯血的患者，要注意安慰患者，消除紧张情绪，鼓励其把血咯出。避免热食，保持大便通畅。注意患侧卧位，避免血液流至健侧。

少量咯血患者可口服止血药物，如卡巴克洛5～10 mg，3次/d；云南白药0.5 g，3次/d等。

中到大量咯血的患者要严密监测生命体征，准备吸引管、气管插管等措施预防窒息。可以静脉注射垂体后叶激素5～10 IU，酚磺乙胺、巴曲酶等促凝血药物注射。必要时可选用支气管镜下止血。

在反复大咯血内科治疗无效，肺功能差和出血部位不能确定的患者可以考虑使用动脉造影和栓塞治疗。

咯血的主要死因是窒息。当患者发生窒息后，应当立即给予吸引器吸引，必要时气管插管治疗。