血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物是慢性肾脏病（CKD）患者常用的降压药，不仅可以降血压，还有降低蛋白尿、延缓肾功能进展、改善患者预后的作用。然而，药物不是万能的，很多时候，恰恰因其益处多，很容易忽视药物的不良反应和禁忌证，从而加速CKD患者肾功能的丢失。

1.常用的ACEI/ARB类药物的分类

目前，临床上常用的ACEI类药物有：卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利等。ARB类药物有：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦及奥美沙坦等。

2.ACEI/ARB类药物常见的不良反应和禁忌证

ACEI常见的不良反应包括刺激性干咳、高钾血症和肾功能损伤等；ARB类药物常见的不良反应有高钾血症、低血压和肾功能不全等。

此外，除了以上不良反应，ACEI/ARB类降压药还会引起急性肾功能损害，这是因为ACEI/ARB类药物有使肾小球滤过率下降的作用，会使血液中钾离子、尿素、肌酐等浓度升高。对于双侧肾动脉狭窄或硬化的患者，因为肾脏代偿能力减弱，ACEI/ARB类药物就可能加重肾脏缺血，导致肾功能急剧恶化。因此，在使用ACEI/ARB类药物时，为避免发生急性肾功能损害，CKD合并高血压的患者一定要注意。除了ACEI/ARB，CKD患者常用的降压药还有钙离子通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂和利尿剂，具体不良反应和禁忌事项见表1。

表1常用降压药物的种类、不良反应、禁忌证

3.ACEI/ARB类药物不推荐联用

由于联用ACEI/ARB不能进一步增加肾脏获益，但可增加高钾血症和估算肾小球滤过率（eGFR）短期内迅速下降的风险，并使低血压、晕厥、急性肾损伤等不良事件发生率增加，尤其是在老年糖尿病肾病患者或肾功能已受损的患者中。因此，不推荐ACEI和ARB类药物联用。若单纯ACEI/ARB降压效果不理想，可加用二氢吡啶或非二氢吡啶类、利尿剂、β受体阻滞剂或其他降压药。此外，醛固酮受体拮抗剂作为一种保钾利尿剂，与ACEI/ARB联用也会加速肾功能恶化，并增加高钾血症的风险，所以，在使用过程中需评估风险并慎重选择。

那么，ACEI/ARB应该如何正确应用呢？《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）》推荐意见如下：

（1）CKD合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI/ARB联用CCB（A+C）、ACEI/ARB联用噻嗪类利尿剂/噻嗪样利尿剂［eGFR＜30 ml/（min·1.73m²）时使用袢利尿剂］（A+D）（1A级）。

（2）如果“两药”联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI或ARB、CCB、利尿剂“三药”联合（1B级）。

（3）如果“三药”联合仍不能控制血压，在没有禁忌的情况下，推荐加用螺内酯（25～50 mg/d，需注意警惕高钾血症的风险）或其他降压药（其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂）（1B级）。

（4）当存在特定临床情况时，如心绞痛、需要控制心率、心肌梗死后、射血分数下降的心力衰竭，以及拟妊娠或已妊娠的年轻女性，推荐在ACEI/ARB联合用药中使用β受体阻滞剂（1B级）。

（5）对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避免ACEI/ARB与直接肾素抑制剂联合使用（1B级）。

（6）老年患者应用ACEI/ARB，建议从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病的患者，用至可耐受最大剂量（2C级）。

（7）CKD3～4期的患者使用ACEI或ARB时，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐和eGFR并及时调整药物剂量和剂型（2C级）。

（8）肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI、ARB、直接肾素抑制剂）对胎儿和新生儿有不良影响，妊娠期绝对禁忌（1A级）。

来源：医路肾康