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糖尿病肾病患者药物选择与药物间相互作用

2026-03-02作者：壹声资讯

原创

作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）刘小华

糖尿病肾脏疾病患者药物治疗总体策略

糖尿病肾脏疾病（DKD）总体治疗目标不仅仅是控制血糖！总体策略包括三个方面：

①促进自我管理和以团队为基础的综合管理；

②使用具有保护器官功能的药物；

③糖尿病肾脏疾病合并症目标管理[血糖，血压，血脂，尿白蛋白比肌酐，评估肾小球滤过率（eGFR）]。

图1 糖尿病肾脏疾病患者药物治疗策略

SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT2）2抑制剂；

RASi：肾素-血管紧张素系统抑制；

GLP-1 RA：胰高血糖素肽1（GLP-1）受体激动剂；

DPP-4i：二肽基肽酶4抑制剂；

T2D：2型糖尿病；

TZD：噻唑烷二酮类；

非甾体MRA：非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂；

ACR：白蛋白肌酐比值

1.血压控制

RASi一直是DKD治疗的基石。DKD患者的初始降压治疗通常包括ACEI或ARB，逐渐调整至最大耐受剂量，最大程度降低蛋白尿。应用期间注意监测血钾和肌酐水平。

应用RAS抑制剂出现高钾血症，应采取措施调整血钾，而不是立即减量或停用RAS抑制剂。若血钾或症状性低血压不能控制，再考虑减量或停用RAS抑制剂，RAS抑制剂使用策略见图2。
不应联用ACEI和ARB。

图2

2.血糖控制

DKD患者推荐优先使用具有肾脏保护的降糖药物（见图1）。对白蛋白尿DKD患者使用ACEI或ARB后，2型糖尿病合并DKD患者还应使用SGLT2i。

SGLT2i

无论血糖如何，都推荐在2型糖尿病合并DKD的患者使用SGLT2抑制剂。建议使用SGLT2抑制剂治疗T2D、eGFR≥20ml/(min·1.73m²)的CKD患者。即使患者正在接受其他降糖药物，也可在当前治疗方案中加入SGLT2抑制剂。2型糖尿病和CKD患者中启动SGLT2抑制剂具体方案见表1。

在患者长时间禁食、手术或重症疾患期间（酮症风险增加时），停用SGLT2抑制剂。如果患者有低容量的风险，考虑在开始SGLT2抑制剂治疗前减少噻嗪类或袢利尿剂的剂量。
告知患者血容量不足和低血压的症状，并在药物开始后跟踪血容量状态。
启动SGLT2抑制剂治疗后，eGFR可能出现可逆性下降，通常不是停止治疗的指征。
一旦启动SGLT2抑制剂，如果eGFR降至20ml/(min·1.73m²)以下，酌情根据实际情况选择继续使用或停药。
目前数据仍不足以为合并T1D的CKD患者、肾移植受者或透析患者推荐使用SGLT2抑制剂。
SGLT2抑制剂会增加生殖器感染风险，此类感染主要包括外阴阴道假丝酵母菌病。因此，有生殖器感染既往史或危险因素的患者可以选择不适用SGLT2抑制剂。

表1 在2型糖尿病和CKD患者中启动SGLT2 抑制剂的实践指导

*暂时停用 SGLT2 抑制剂，继续进食（若可能），提高血糖和血酮的监测频率，并尽早就医。

围手术期管理：告知患者糖尿病酮症酸中毒的风险；①日间手术/检查当日停用 SGLT2i，并尽可能降低禁食限制；②预计住院时间≥1 天和/或需要肠道准备的手术/检查应至少提前2 天停用 SGLT2i（在此期间可能需要改用其他降糖药物），入院时测定血糖和血酮（如果患者临床状况良好且血酮≤1.0 mmol/L，则可进行手术），并在术后恢复正常饮食时重启 SGLT2i。

GLP-1 RA

GLP-1受体激动剂在已有心血管疾病或肾病的患者中能改善心血管和肾脏结局。因此，2型糖尿病合并CKD的患者如果在初始降糖治疗（多为二甲双胍）和SGLT2抑制剂治疗后血糖不达标，可使用GLP-1受体激动剂改善血糖控制。

为减少胃肠道不良反应，GLP-1受体激动剂从低剂量开始给药，并缓慢调整剂量。
GLP-1受体激动剂不应与二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂联合使用。
GLP-1受体激动剂单独使用时发生低血糖风险通常较低，但是其他降糖药物（如磺酰脲类或胰岛素）联用时，风险会增加；可能需要减少磺酰脲类和/或胰岛素的剂量。
GLP-1受体激动剂可优先用于超重肥胖、T2D和CKD患者，以促进体重减轻。

非甾体类选择性MRA

若2型糖尿病患者接受最大耐受剂量ACEI（或ARB）和SGLT2抑制剂（或不能耐受SGLT2抑制剂）治疗后，测量或估计白蛋白尿仍≥30mg/g，建议给予血清钾≤5mmol/L、eGFR≥25ml/(min·1.73m²)的患者非甾体类选择性MRA非奈利酮。根据血钾水平确定的非奈利酮给药剂量（见表2）。

表2 根据血钾水平确定的非奈利酮给药剂量

3.肾功能不全患者降糖药物剂量推荐表

表3 肾功能不全患者降糖药物剂量推荐

降糖药物的相互作用

1.二甲双胍

碘造影剂:碘造影剂引起的肾功能不全可能导致二甲双胍相关的乳酸酸中毒。因此，患者在造影检查前和检查时建议停用二甲双胍，在检查完成至少48 h后且复查肾功能无恶化的情况下可恢复使用。在接受常规、脊髓或硬膜外麻醉的手术时建议停用二甲双胍，术后至少48 h或恢复进食并且肾功能经评估稳定后可以重新开始治疗。

饮酒：服用二甲双胍时应避免饮酒。服用二甲双胍的糖尿病患者如果大量饮酒，特别是空腹饮酒，会加重抑制糖异生反应和肝糖原分解，从而导致更严重的低血糖。在肝肾功能受损或伴有可导致机体缺氧疾病的情况下，服用二甲双胍期间饮酒，将导致乳酸性酸中毒的风险显著增加。

维生素B12：长期服用二甲双胍可引起维生素B12缺乏。建议维生素B12摄入或吸收不足的患者在开始服用二甲双胍治疗前及治疗后每年监测1次维生素B12水平，若缺乏应适当补充，尤其是合并贫血和周围神经病变的患者。

西咪替丁:可使血清二甲双胍浓度升高。避免联合使用。

2.SGLT2抑制剂很少有相互作用

3.GLP-1受体激动剂

艾塞那肽与口服避孕药合用，会降低避孕药浓度，可能影响避孕效果，建议避免合用。

4.DPP-4抑制剂

DPP-4抑制剂中沙格列汀主要经CYP3A4/5介导，因此沙格列汀与强的酶抑制剂如唑类抗真菌药等要避免合用，必须同时服用时需要限制沙格列净剂量为2.5mg每天。若使用沙格列汀复方制剂（沙格列汀/达格列净等）建议避免与强的酶抑制剂联用。

5.α-糖苷酶抑制剂

阿卡波糖会使地高辛的吸收减少，同时服用时需要检测地高辛的血药浓度。

6.格列奈类

瑞格列奈主要经CYP3A4和CYP2C8代谢，避免与强的肝药酶抑制剂合用。

瑞格列奈与氯吡格雷合用，会增加瑞格列奈浓度，建议避免合用。若必须合用，建议瑞格列奈日剂量不超过4mg。

瑞格列奈与环孢素合用，会增加瑞格列奈浓度，建议避免合用。若必须合用，建议瑞格列奈日剂量不超过6mg。

那格列奈主要经CYP2C9和CYP3A4代谢，与强肝药酶抑制剂联用需要监测血糖。

7.磺脲类药物

磺胺类药物如格列美脲，格列齐特等均主要通过CYP2C9酶代谢，因此会与其他同等代谢途径的药物发生相互作用，引起药效的增强/减弱。应用强肝药酶诱导剂如利福平或强肝药酶抑制剂如唑类抗真菌药物注意监测血糖。

格列本脲和波生坦联合使用会增加波生坦肝脏毒性，引起转氨酶升高，因此临床禁忌联合使用。

中成药消渴丸中含有格列本脲，避免与磺脲类药物合用。

8.噻唑烷二酮类

吡格列酮和罗格列酮主要经CYP2C8代谢，避免与强肝药酶抑制剂联用。

总结

糖尿病肾脏疾病药物治疗流程图

作者简介

刘小华

主管药师

硕士研究生。江苏省人民医院主管药师，肾科临床药师。发表论文10余篇。江苏省研究型医院学会肾脏病精准诊治专业委员会委员。

END

本文来源于中国医学论坛报“领航计划”项目专题，欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。

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