（1）外科医师应积极参与对患者临床分期、切除可能性的判断和功能评估，根据肿瘤进展程度和患者的功能状况决定能否手术和手术方式。

（2）高危患者身体功能状况可能无法耐受根治性手术切除时，应首先由包括外科医师在内的多学科团队进行讨论，决定其他局部治疗方式，如立体定向放疗（SBRT）、冷冻和射频消融等。

完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局部控制和长期生存的关键。

解剖性肺切除仍是标准术式 （1 类推荐证据）。

①1995 年 LCSG821 前瞻性研究结果显示，T1 期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1 类推荐证据）。

②对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，肺动脉袖式肺叶切除为推荐术式（1 类推荐证据）。

③亚肺叶切除目前仍处于临床研究阶段 ，日 本 JCOG0802/WJOG4607L 和 北美CALGB 140503早期肺癌肺叶切除与亚肺叶切除比较的前瞻性多中心随机对照试验均已完成入组，围手术期结果显示，未发现2种术式切除范围之间手术并发症发生率或死亡率差异有统计学意义，长期随访结果尚未公布，目前，意向性亚肺叶切除仅适用于以下情况（ 2B类推荐证据）：

（a）患者功能状况无法耐受肺叶切除；

（b）肿瘤直径≤2 cm 的周围型小结节、同时具备以下条件之一：磨玻璃（GGO）成分>50%；长期随访肿瘤倍增时间≥400 d；病理为 原位腺癌（AIS） 或微浸润性腺癌（MIA）；

（c）亚肺叶切除要求：应保证切缘≥2 cm或切缘大于等于病灶直径；相比于楔形切除更推荐解剖性肺段切除；除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样（2B类推荐证据）。

①开胸和微创手术具备同样的肿瘤学效果，外科医师可根据习惯和熟练程度选择手术方式（1类推荐证据）。

②已证实胸腔镜（包括机器人辅助）等微创手术安全可行，围手术期结果优于开胸手术，长期疗效不亚于开胸手术。因此，在外科技术可行且不牺牲肿瘤学原则的前提下推荐胸腔镜手术路径（ 1类推荐证据）。

①淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分，常规至少应整块清除或系统采样 3 组纵隔淋巴结（左 侧：第4L、5、6、7、8、9组，右侧第2R、4R、7、8、9组）。对于淋巴结清扫或采样数目，至少清扫或采样纵隔+肺内共12枚淋巴结。

②Ⅰ~Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，但术前仅行常规影像分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）者，仍推荐行淋巴结清扫（1 类推荐证据）。

③术前影像学显示纯 GGO 为主（成分>50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的浸润型腺癌，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样 1~3 组（左侧第 4、5、7 组，右侧第 2、 4、7组）纵隔淋巴结。

（1）完整切除包括阴性切缘（支气管、动脉、静 脉、支气管周围、肿瘤附近组织）。无论何时，如有出现切缘受累、未切除的阳性淋巴结或转移性胸腔积液或心包积液，即为不完整切除。

（2）完整切除为R0，镜下发现不完整切除或淋巴结包膜外浸润为R1，肉眼可见肿瘤残余为R2。

（3）国际肺癌协会新增Run定 义，指未按系统性或肿瘤所在肺叶特异性引流区行淋巴结清扫、清扫后最高站纵隔淋巴结转移、支气管切缘原位癌变或胸膜腔灌洗细胞学检查阳性，提示其预后差于R0切除，可能需要术后辅助治疗。 

①ⅠA（T1a/b/cN0）期患者术后定期随访（1 类

推荐证据）。

②Ⅰ（B T2aN0）期患者术后可随访。ⅠB期患者术后辅助治疗需行多学科评估，评估每例患者术后辅助化疗的益处与风险。有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性楔形切除］推荐进行术后辅助化疗（ 2A类推荐证据）。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗（2B 类推荐证据）。

③ⅡA~ⅡB期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗（1 类推荐证据）。

④ⅠB~Ⅱ期术后发现EGFR 敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。

 ①ⅠA（T1a/b/cN0）期患者，术中发现为 R1或 R2切除，均首选再次手术，放疗也可供选择（2B 类推荐证据）。

②ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，均应首选再次手术，放疗也可供选择，后续化疗视情况而定。ⅠB期有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、未知的淋巴结状态Run］可考虑进行术后辅助化疗，病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗（2B 类推荐证据）。ⅡA期患者均应进行辅助化疗（2A 类推

荐证据）。

③ⅡB期 R1切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或同步或序贯放化疗；R2切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或者同步放化疗（2A类推荐证据）。

病理组织类型不同或为不同的AIS；若病理组织类型相同，肿瘤位于不同肺叶，且不能有纵隔淋巴结转移。 

针对每一个病灶进行 TNM 分期 （2A类推荐证据）。

首选外科手术治疗。

①优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能（如亚肺叶切除）（2A类推荐证据）。

②次要病灶若为纯 GGO，受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议6~12个月随访1次，若无变化，每2年随访1次（2A类推荐证据） 。

不适合手术或拒绝手术的早期 NSCLC 的放射治疗：首选SBRT（1类推荐证据），适应证包括：

①不耐受手术的早期 NSCLC：高龄、严重内科疾病、 T1~2N0M0期。

②可手术但拒绝手术的早期 NSCLC。

③不能施行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌，在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗： 

（a）明确的影像学诊断，病灶在长期随访（>2年）过程中进行性增大，或GGO的密度增高、实性比例增大，或伴有血管穿行及边缘毛刺样改变等恶性特征；至少 2种影像学检查（如胸部增强 1~3 mm薄层CT 和全身 PET‑CT）提示恶性；

（b）经肺癌多学科协作组讨论确定；

（c）患者及家属充分知情同意。

 ④相对适应证：（a）T3N0M0；（b）同时性多原发NSCLC。

内容节选自《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）》