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基本情况
患者年龄：77
患者性别：男
以“排尿不畅5年余”主诉于2022-07入院。
现病史：5年余前无明显诱因出现排尿不畅，伴尿频、尿急，排尿淋漓不尽，伴夜尿次数增多，自行口服“盐酸坦索罗辛胶囊、非那雄胺片”药物治疗，效果尚可。5年余来上诉症状逐步加重，2天前出现排尿不出，当地给予留置导尿后来我院就诊。
既往史：既往心律失常病史5年，平日自行口服“参松养心胶囊、心宝丸”药物治疗，目前控制尚可。
既往无外伤及手术史、家族史无特殊。
直肠指诊：前列腺大小约4.5*4*3cm，无压痛，质地较硬，表面尚光滑，未触及明显结节，中央沟存在，退指指套无染血。
ECOG评分：1分（能自由活动，可以从事一般轻度的体力劳动，不能从事重体力劳动）
辅助检查
泌尿系超声示：前列腺增生并钙化
tPSA示：674.90ng/mL
盆腔MRI示：前列腺（基底部、中间部、尖部）弥散性癌侵犯双侧精囊腺、膀胱颈部并多发骨转移。
全身骨显像示：全身多发骨转移
经直肠B超：前列腺切面内径45*39*32mm，体积30ml，实质内可探及多个大小不等不规则低回声。
2022.07盆腔MRI：前列腺（基底部、中间部、尖部）弥散性癌侵犯双侧精囊腺、膀胱颈部并多发骨转移
前列腺穿刺活检病理：“前列腺穿刺A1-A12）” 小条状前列腺腺癌[Gleason 7 (4+3) 分]
2022.07 全身骨显像：颅骨、脊柱、肋骨、骨盆及四肢骨可见多发转移瘤
诊断
前列腺癌（T4N0M1b）
全身多发骨转移
诊治方案
1、进一步检查：PSMA PET/CT or 基因检测？
2、下一步治疗方案：
1）内分泌治疗
2）内分泌治疗+化疗
3）内分泌治疗+阿比特龙 or 恩杂鲁胺？
治疗循证
ADT是既往mHSPC患者的主要治疗选择。
绝大多数mHSPC患者在1~2年内仍可不避免出现ADT耐药，进入去势抵抗阶段。
高瘤负荷、高危定义
基于骨扫描及CT等传统影像学检查方法。
CHAARTED研究
LATITUDE研究
ADT+阿比特龙显著延长高危mHSPC患者的总生存期，降低死亡风险38%。
ADT+阿比特龙显著延长高危mHSPC患者中位影像无进展生存期至33个月。
STAMPEDE研究(Arm-G)
ADT+阿比特龙显著延长初发mHSPC患者的总生存期 (HR 0.61, 95% CI 0.49–0.75)。
ADT+阿比特龙显著延长初发mHSPC患者无治疗失败期。
ARCHES研究
1150例mHSPC纳入该项研究
按1:1比例随机分为ADT+恩杂鲁胺组（574例）；ADT+安慰剂组（576例）
在平均1.2年的随访时间内，ADT+恩杂鲁胺组的平均影像无进展生存期（rPFS）未达到，而安慰剂组则平均为19.0个月。
ADT+恩杂鲁胺显著延长初发mHSPC患者的rPFS（HR 0.39, 95% CI 0.30–0.50，P<0.001）。
无论肿瘤负荷、既往是否应用化疗，恩杂鲁胺均可延长患者rPFS。
ARCHES研究（update）
在平均44.6个月的随访时间内，ADT+恩杂鲁胺组显著延长初发mHSPC患者的总生存期（HR 0.66, 95% CI 0.53–0.81，P<0.001），降低死亡风险34%。
ENZAMET研究
共计纳入1125例mHSPC，平均随访时间34个月。
ADT+恩杂鲁胺显著延长患者总生存期、无PSA进展期、无临床进展期。
指南推荐
众多药物，如何选择？
相较于ADT，多西他赛、阿比特龙、恩杂鲁胺等药物均可以显著延长患者OS、PFS。
相较于多西他赛化疗，恩杂鲁胺较阿比特龙更能延长患者PFS。
阿比特龙治疗前3个月内心血管等不良事件、低钾血症和肝功损伤发生率更高。
恩杂鲁胺治疗后增加癫痫发作及周围神经病变风险。
后续治疗
鉴别病人既往心律失常病史，经与患者家属沟通后，患者家属选择内分泌治疗+恩杂鲁胺（醋酸戈舍瑞林注射液 3.6mg/月 +比卡鲁胺50mg+恩杂鲁胺 160mg）。
治疗后1月返院复查拔除尿管，恢复自主排尿。
2022.11复查tPSA示：0.06
2023.07 全身骨显像：颅骨、脊柱、肋骨、骨盆及四肢骨等核素浓集程度较前明显淡退。
总结思考
高危、高肿瘤负荷mHSPC患者初始应提高治疗强度。
恩杂鲁胺、阿比特龙、多西他赛等可以显著提高mHSPC患者预后、提高患者生活质量。
患者基础情况、合并症、经济状况等因素是药物选择的关键。
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