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感染性心内膜炎脑卒中机械取栓术——病例汇报

2023-05-04作者：论坛报沐雨经验

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2023年度脑血管病规范诊治能力提升培训，国家神经系统疾病质控中心脑血管病质控工作组专家精心撰写21篇脑梗死临床干货，全面提升脑梗死诊疗能力！

作者：郑州市中心医院卒中中心李琳刘喜灿

病例汇报：59岁女性溃疡性结肠炎患者，因急性失明住院评估。头部CT示右顶枕1.8cm脑内实质性出血。CTA显示分别在左大脑中动脉上干近端和下干远端有6mm和4mm动脉瘤。经食管超声心动图显示二尖瓣前叶上有一28x16x13mm的不均匀实性物。血培养阴性，但β-D -葡聚糖水平显著升高(＞500 pg / mL；参考值＜6 pg / mL)。患者接受了静脉注射抗生素和抗真菌药物(两性霉素B和氟胞嘧啶)的治疗。

入院后3周，患者突然出现急性失语、向左侧凝视和右侧偏瘫。NIHSS评分为21分。检查还发现右足冷、苍白和末梢动脉无搏动。头部CT(图1A)未见急性缺血性改变，之前的脑出血正在吸收。头部CTA和DSA显示左侧MCA M1闭塞(图1B)。患者接受了紧急MT(机械取栓术)(最后正常至穿刺时间182min，发现症状至穿刺时间92min)，第一次操作成功抽吸栓子和血流重建脑梗死溶栓(TICI)评分2-B(图1C)。临床症状改善，NIHSS评分6分。术后磁共振成像(MRI)显示左侧大脑半球深部和浅表区域散状梗死(图1D)。MT结束后立即进行右股动脉血管造影显示股总动脉闭塞。患者又接受了血栓内膜切除术、栓子切除术和股动脉斑块血管成形术，随后血流迅速恢复。股动脉实性块病理显示大量的分离菌丝，与烟曲霉菌一致。在其他抗真菌药物覆盖之外开始使用伏立康唑。入院约5周后进行生物二尖瓣置换术，手术延迟是为了尽量减少术中使用抗凝剂导致脑出血的风险。患者最终出院并接受康复治疗。除视力丧失外，患者神经功能缺损已缓解。6个月后mRS评分为1分。

图示：(A)头部CT扫描未见急性缺血性改变;(B)缺血性卒中症状发作时的CTA显示左侧MCA M1近端闭塞(箭头);(C) DSA显示EMT后TICI 2B血运重建;(D)脑MRI显示左半球深部和浅表区域散状梗死。

讨论：卒中是感染性心内膜炎最可怕的并发症，在已发表的文献中，其死亡率为20%-60%。症状性缺血性卒中影响25%-40%的患者，50%-80%的患者在脑MRI上可见急性缺血性病变(绝大多数影响MCA区域)，适当的抗菌治疗可显著降低急性脑缺血事件的风险。不幸的是，一旦卒中发生，急性治疗方案仍然有限，因为担心会引发进一步的脑部并发症。

本病例强调了心内膜炎相关卒中的几个重要特征。患者服用了3周的多种抗菌和抗真菌药物，但仍然发生了卒中，可能是因为没有充分覆盖潜在微生物，烟曲霉菌，这是在对所提取的栓塞物体进行微生物分析时发现的。我们的病例和其他已发表的病例的结果表明，对于感染心内膜炎患者的大动脉栓塞性卒中，MT是一种可行的治疗手段。的确，由于静脉溶栓和抗栓治疗出血的高风险性，MT实际上可能为这类大动脉栓塞闭塞的患者提供更好的结果。因为没有报道有如症状性颅内出血并发症出现，这种策略似乎是安全的。我们认可的关于MT的其他并发症如假性动脉瘤形成、夹层和动脉穿孔的信息目前缺乏足够证据。在心内膜炎相关卒中患者中，MT可以及时保证心瓣膜手术时机提前。

这篇文献综述可能被发表偏倚混淆。然而，对于这种不常见的情况，前瞻性研究并不可行。目前，MT似乎对感染性心内膜炎背景下的大动脉闭塞患者有潜在获益。

来源：郑州市中心医院卒中中心

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